儿童入托儿所、幼儿园健康检查表.docVIP

十堰市妇幼保健院儿童保健中心

儿童入托、入园、入学健康检查表

根据卫生部、教育部关于《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》，儿童入园前需到当地妇幼保健机构进行健康检查（建议携带儿保手册及预防接种本），检查合格后方可入园。以下是检查项目：

幼儿园名称：家长电话档案号（工作人员填写）：体检日期：

儿童姓名

性别

出生日期

既往病史

1、先天性心脏病（有、无）2、癫痫（有、无）3、高热惊厥（有、无）4、哮喘（有、无）5、其他（有、无）

过敏史

过敏原(无、有：）

传染病史

肺结核病及接触史（有、无）

儿童家长确认签名

体格检查

体重kg

评价

身长（高）cm

评价

视力

左

耳

左

口腔

牙齿数

右

右

龋齿数

头颅

胸廓

脊柱四肢

皮肤

心肺

肝脾

其他

辅助检查

血常规

肝功能

骨密度

医生签名：

儿童入托、入园健康检查知情同意书

按照儿童生长发育特点，结合门诊家长要求,列举如下选查项目，请家长知情选择：

项目

检查内容

收费

标准

知情

选择

骨密度检查

判断骨营养状况、是否缺钙

50

乙肝两对半检查

检查是否有乙肝抗体

35

25-（OH）D

检查体内维生素D是否缺乏

28

血型检查

了解儿童血型类型

40

儿童步态检测

检测儿童有无扁平足、内八、外八、脊柱侧弯等

138

人体成份分析

了解机体的营养状况，以及蛋白质、脂肪以及矿物质的含量

78

智力测试

测查儿童语言、认知、理解、思维等能力

125

孤独症筛查

筛查评估儿童语言、社交等发育水平，是否有孤独症倾向

40

注意力测试

检查儿童是否存在注意力不集中情况

125

多动症筛查

检查儿童是否存在好动、注意力不集中、学习困难可能

40

感统测试

测查儿童是否存在感觉统合障碍

40

以上为儿童入园健康检查相关内容，已认真阅知，同意选查（√）项目，家长签名：

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儿童入园、入学健康检查流程：

网上或现场挂号儿童保健科→儿保科导医台分诊领体检表→开单室开具缴费单→手机微信、支付宝自助缴费或一楼收费室交费→号门检查→2楼检验科抽血（体检最后采血，此体检单交检验科）→第二天下午3点以后到号门领取入园检查报告签字盖章