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发烧病历书写范文

病历书写

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人，需注明陈述者与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽、咽痛[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现发热，体温最高达[X]℃，热型不规则，伴有畏寒、寒战，无抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。自觉咽痛，吞咽时疼痛加重，无放射痛。无胸痛、胸闷，无气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。

自发病以来，患者自行服用“退烧药（具体名称及剂量不详）”，体温可暂时下降，但数小时后又复升。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热待查”收入院。患者自起病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒，量不多。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物。

（五）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

1.胸廓

胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

2.肺部

视诊：呼吸运动双侧对称，节律规整。

触诊：双侧呼吸动度一致，语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音。

听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在的干啰音，未闻及湿啰音。

3.心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，无震颤及心包摩擦感。

叩诊：心浊音界无扩大。

听诊：心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（七）腹部

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，约[X]次/分。

（八）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（九）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数：[X]×10?/L，中性粒细胞百分比：[X]%，淋巴细胞百分比：[X]%，血红蛋白：[X]g/L，血小板计数：[X]×10?/L。

（二）C反应蛋白

[X]mg/L。

（三）降钙素原

[X]ng/mL。

（四）血生化

肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L。

（五）凝血功能

凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

（六）痰涂片及培养

未找到抗酸杆菌，培养结果未回报。

（七）胸部X线

双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影。

（八）心电图

窦性心律，正常心电图。

十、初步诊断

1.上呼吸道感染

2.发热待查

十一、诊断依据

（一）上呼吸道感染

1.患者有发热、咳嗽、咽痛等症状，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。

2.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例可正常或稍升高。

3.胸部X线未见明显肺部病变。

（二）发热待查

患者存在发热症状，目前虽考虑上呼吸道感染可能性大，但仍需进一步排查其他可能导致发热的原因，如其他部位感染、自身免疫性疾病、血液系统疾病