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乏力待查病历书写范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉

反复乏力[X]年，加重[X]月。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现乏力症状，程度较轻，未影响日常生活及工作，未予以重视及诊治。此后乏力症状呈间歇性发作，劳累后稍加重，休息后可缓解。近[X]月来，患者自觉乏力症状明显加重，活动耐力下降，爬[X]层楼梯即感明显疲倦，伴头晕、气短，休息后缓解不明显。同时，患者出现食欲减退，进食量较前减少约[X]%，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，大小便正常，体重近[X]月下降约[X]kg。

患病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等不适。曾于当地诊所就诊，测血压[具体数值]mmHg，口服“生脉饮”等药物治疗，症状未见明显改善，为进一步诊治收入我院。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动受限，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

-血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10?/L。提示中度贫血。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖[X]mmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。均未见明显异常。

-甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT?）[X]pmol/L，游离甲状腺素（FT?）[X]pmol/L，促甲状腺激素（TSH）[X]mIU/L，均在正常范围内。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原19-9（CA19-9）等均在正常范围内。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

-胸部X线：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。

-腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

初步诊断

乏力待查：

1.贫血原因待查

2.其他系统疾病待排除

诊断依据

1.患者反复乏力[X]年，加重[X]月，伴头晕、气短、食欲减退、睡眠差及体重下降等症状。

2.体格检查发现结膜苍白、口唇苍白。

3.实验室检查提示中度贫血，其余生化、甲状腺功能、肿瘤标志物等检查未见明显异常。

4.心电图、胸部X线及腹部超声检查未发现明显器质性病变。

鉴别诊断

1.缺铁性贫血：患者有贫血表现，需考虑缺铁性贫血可能。缺铁性贫血常有铁摄入不足、吸收障碍或慢性失血等病因，血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力升高。该患者目前病史及检查未提示明确缺铁病因，需进一步完善血清铁