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病历书写范文及七大要点

病历书写范文

一、一般项目

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[患者本人/家属等]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠等]

二、主诉

反复上腹部疼痛5年，加重伴呕吐3天。

三、现病史

患者于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，不向他处放射，疼痛无明显规律性，偶有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸等不适。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予“奥美拉唑、铝碳酸镁”等药物治疗后症状缓解。此后上述症状时有发作，多在饮食不规律、劳累、受凉后出现，自行服用上述药物后症状可缓解。

3天前患者因进食辛辣食物后上述症状再次发作，且较前加重，疼痛呈持续性胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、腹泻，无胸闷、心悸，无呼吸困难等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性胃炎急性发作”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。生活规律，饮食均衡。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

（四）颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

（五）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（六）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

（七）脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

（八）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

（二）生化检查

肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L；肾功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L；血糖5.5mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。

（三）胃镜检查

食管黏膜光滑，未见异常。贲门黏膜正常，开闭良好。胃底、胃体黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，以胃窦部为著。幽门黏膜充血，开闭正常。十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断为“慢性非萎缩性胃炎伴糜烂”。

十、初步诊断

慢性非萎缩性胃炎伴糜烂

十一、诊断依据

1.反复上腹部疼痛5年，加重伴呕吐3天的病史。

2.上腹部压痛明显的体征。

3.胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

十二、鉴别诊断

（一）消化性溃疡

消化性溃疡疼痛多有规律性，胃溃疡疼痛多在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解；十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，进食后缓解。胃镜检查可明确诊断，该患者胃镜检查未提示溃疡，故可鉴别。

（二）胆囊炎

胆囊炎多有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性，腹部超声检查可发现胆囊炎症表现。