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附件1

编号：

成都市房屋结构安全申请表

申请人（单位）：

时间：

成都市住房和城乡建设局

—1—

房屋所在地址

房屋用途房屋面积

房屋结构类型建造年代

房屋所有权人房屋使用人

联系电话联系人

设计单位

施工单位

房屋装修、改造、

维修加固方

案

（申请人填写）

备注

申

（一）房屋权属证明文件；

请（二）原设计单位或具有相应资质条件的设计单位提供的设计方案、图纸；

材（三）其他需要提供的材料。

料（四）申请人对提供资料的真实性、合法性负责，承担相应的法律后果。

房屋

所有

权人

意见

注：申请人（实际使用人）与房屋所有权人不一致时，需经房屋所有权人签字同意。

物业服务企业或其他管理人意见：

物

业

管

盖章（或签字）

理

年月日

接件人：接件日期：年月日

—3—

审

查

意

见

审查人：

年月日

批准人：签发人：

年月日年月日

行

政

批

准

批准机关：（盖章）

年月日

批准书编号：（）房安准字（）第号