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医院感染性疾病监测与报告制度

一、总则

医院感染性疾病的监测与报告是医院感染管理工作的核心组成部分，亦是公共卫生防控体系的重要基石。为有效预防和控制感染性疾病在医疗机构内的发生与传播，保障患者、医务人员及其他相关人员的身体健康与生命安全，规范医院感染性疾病的监测、报告、分析与反馈流程，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在通过系统化、常态化的监测，早期识别感染性疾病的暴发与流行趋势，及时采取干预措施，降低感染风险，提升医疗质量，并为公共卫生决策提供科学依据。全院各科室及全体医务人员均须严格遵守本制度规定。

二、组织管理与职责分工

（一）医院感染管理委员会

医院感染管理委员会为医院感染性疾病监测与报告工作的领导机构，负责统筹规划、组织协调及决策指导。定期召开会议，审议监测数据，分析感染形势，批准重大防控策略。

（二）感染管理科

感染管理科作为日常管理与技术指导部门，具体负责：

1.制定和完善医院感染性疾病监测与报告的具体实施方案和技术规范。

2.组织、协调全院感染性疾病的监测工作，收集、整理、分析监测数据。

3.负责感染性疾病病例的核实、调查与追踪，特别是聚集性病例和暴发事件的处置。

4.定期向医院感染管理委员会、上级卫生行政部门及疾病预防控制机构上报监测信息和疫情。

5.开展对医务人员的培训与考核，提升其监测与报告意识及能力。

6.对各科室的监测与报告工作进行督导、检查与评估。

（三）相关职能科室

1.医务科/医疗质量管理科：协助感染管理科协调临床科室的监测与报告工作，将其纳入医疗质量管理体系。

2.护理部：督促护理人员落实各项感染防控措施，参与感染病例的监测与报告。

3.检验科：负责临床标本的病原学检测，及时、准确地向临床科室和感染管理科反馈检测结果，特别是耐药菌株的检出情况，并参与医院感染暴发的实验室诊断。

4.药剂科：负责抗菌药物临床应用监测，提供耐药菌变迁与抗菌药物使用的关联性分析。

5.公共卫生科/预防保健科：负责法定传染病的网络直报工作，协助开展流行病学调查。

6.信息科：提供信息技术支持，协助建立和维护医院感染监测信息系统。

（四）临床科室

1.科主任：为本科室感染性疾病监测与报告工作的第一责任人，负责组织落实本科室相关制度和措施。

2.护士长：协助科主任做好本科室监测与报告的日常管理和质量控制工作。

3.经治医师：负责对患者进行感染性疾病的初步诊断、报告，并配合进行流行病学调查；及时送检标本，根据检验结果调整诊疗方案。

4.护士：协助医师观察患者病情变化，及时发现感染迹象，准确采集和送检标本，执行感染控制措施，并做好相关记录。

三、监测内容与方法

（一）患者感染监测

1.入院基线评估：对所有入院患者进行感染相关风险因素评估，包括基础疾病、免疫状态、侵入性操作史等。

2.目标性监测：针对重点部门（如ICU、新生儿科、手术室、血液透析中心等）、重点人群（如长期住院患者、接受免疫抑制剂治疗患者等）和重点感染类型（如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等）开展针对性监测。

3.全面综合性监测：对全院范围内发生的医院感染病例进行主动与被动相结合的监测。

4.症状监测：关注不明原因发热、腹泻、皮疹、呼吸道症状等聚集性出现的情况。

（二）环境与物品监测

定期对医院环境表面、医疗器械、消毒灭菌物品、手卫生依从性等进行采样监测，评估感染控制措施的落实效果。

（三）医务人员感染监测

对医务人员职业暴露情况、医院感染发病情况进行监测与登记。

（四）暴发流行监测

建立医院感染暴发预警机制，对短时间内同一科室或不同科室出现的同类感染病例，或特定病原体感染病例增多的情况进行密切追踪和调查核实。

（五）监测方法

1.查阅病历：感染管理专职人员及科室监测员定期查阅运行病历、出院病历。

2.实验室信息反馈：检验科定期向感染管理科和临床科室反馈阳性培养结果，特别是多重耐药菌。

3.科室报告：临床科室发现感染病例或疑似暴发时主动报告。

4.信息化系统：利用医院信息系统（HIS、LIS、电子病历系统等）辅助开展监测，提高效率。

5.现场巡查与督导：感染管理科定期深入临床科室进行巡查，指导监测工作。

四、报告流程与要求

（一）报告范围

1.医院感染病例：指患者在住院期间发生的感染，包括在住院期间获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。

2.法定传染病：按照国家法定传染病目录及报告要求执行。

3.疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。

4.其他特殊感染情况：如重大突发公共卫生事件相关的感染性疾病、新发