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重症医学科急性呼吸衰竭气管插管护理细则

演讲人：

日期:

06

拔管与后续护理

目录

01

评估与准备

02

插管操作实施

03

护理管理规范

04

并发症识别处理

05

通气支持监测

01

评估与准备

患者病史回顾

核查患者对麻醉药物、镇静剂或抗生素的过敏反应，以及当前使用的抗凝药物可能导致的出血风险。

药物过敏史及用药情况

了解患者意识状态、颅脑损伤或脑血管病史，判断是否需要采取特殊保护措施防止颅内压升高。

神经系统功能评估

重点关注患者是否存在心力衰竭、心律失常或高血压等心血管问题，这些因素可能增加插管过程中的风险。

心血管系统状况

需详细询问患者是否有慢性阻塞性肺病、哮喘、肺纤维化等基础疾病，评估其对气管插管耐受性的影响。

既往呼吸系统疾病史

解剖结构评估

通过视诊和触诊检查患者颈部活动度、下颌大小、牙齿状况及咽喉部结构，预测是否存在困难气道。

气道通畅度检查

观察患者呼吸频率、节律及是否存在三凹征，听诊呼吸音判断气道阻塞部位及严重程度。

分泌物评估

检查口腔及气道内分泌物的量、性状和位置，评估是否需要预先吸引以保持插管视野清晰。

气道保护能力

测试患者咳嗽反射、吞咽功能及呕吐风险，确定插管后是否需要持续气道吸引护理。

气道评估要点

设备物资准备

急救药品准备

预先抽好镇静剂、肌松剂、血管活性药物及抢救药品，按顺序排列便于紧急情况下快速取用。

通气支持系统检查

测试呼吸机管路密闭性，设置初始通气参数，准备简易呼吸球囊作为临时通气保障。

插管器械全套配置

确保喉镜片尺寸齐全、光源正常，备好不同型号的气管导管、导丝、插管钳及牙垫等专用工具。

监测设备调试

连接好心电监护仪、脉搏血氧仪和呼气末二氧化碳监测装置，校准各参数报警阈值。

02

插管操作实施

体位与预氧合步骤

根据患者情况静脉注射镇静剂和肌松剂，抑制咽喉反射，提高插管成功率。

镇静与肌松药物应用

备好吸引器、喉镜、气管导管及导丝等器械，确保设备功能正常，避免操作中断。

辅助设备准备

使用高流量氧气面罩或呼吸机进行预氧合，维持血氧饱和度在95%以上，减少插管过程中低氧血症风险。

预氧合操作规范

将患者头部置于“嗅花位”，即颈部轻度前屈、头部后仰，使口、咽、喉三轴线接近重合，便于导管顺利通过。

头颈部体位调整

插管技术选择

适用于大多数患者，通过喉镜暴露声门后直接插入导管，需注意避免牙齿和黏膜损伤。

直接喉镜插管

针对困难气道患者，如颈椎损伤或口腔解剖异常者，可借助纤维支气管镜精准定位。

用于高风险误吸患者，通过快速镇静、肌松和插管一气呵成，减少胃内容物反流。

纤维支气管镜引导插管

利用高清摄像头成像技术，清晰显示声门结构，降低插管难度及并发症风险。

视频喉镜辅助插管

01

02

04

03

快速顺序诱导插管（RSI）

导管位置确认

听诊双肺呼吸音

插管后立即听诊双侧肺野，确认呼吸音对称，排除单侧支气管插管或导管过深。

01

呼气末二氧化碳监测（EtCO2）

通过波形和数值判断导管是否位于气道内，黄金标准为持续出现方波图形。

02

胸部X线验证

拍摄胸片确认导管尖端位于气管中段（约隆突上3-5cm），避免误入食管或主支气管。

03

气囊压力检测

使用压力表调整气囊压力在20-30cmH₂O，确保密封性并预防气道黏膜缺血损伤。

04

03

护理管理规范

导管固定方法

采用专用固定装置或胶布交叉固定法，确保导管位置稳定，避免移位或滑脱。定期检查固定装置的松紧度，防止皮肤压疮或黏膜损伤。

导管固定与维护

导管深度监测

通过影像学或标记法确认导管尖端位置，记录初始深度并每日核对。若发现导管移位超过安全范围，需立即调整并重新确认位置。

气囊压力管理

维持气囊压力在安全范围内（通常为20-30cmH₂O），每日监测并记录压力值，防止压力过高导致气管黏膜缺血或压力不足导致漏气。

口腔卫生护理

口腔清洁频率

每4-6小时进行一次口腔护理，使用生理盐水或专用口腔冲洗液清除分泌物和细菌，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。

黏膜保护措施

牙垫使用与更换

涂抹水溶性润唇膏或黏膜保护剂，防止因长期插管导致的嘴唇干裂或口腔溃疡。定期检查口腔黏膜有无压伤或感染迹象。

选择合适尺寸的牙垫，避免患者咬闭导管。每日检查牙垫是否变形或污染，必要时更换以保持清洁。

使用一次性呼吸回路或定期消毒的重复使用回路，避免冷凝水积聚。每日检查回路有无破损或污染，及时更换污染部件。

管道系统清洁

呼吸回路管理

确保湿化器水温恒定在适宜范围，定期补充无菌蒸馏水。每周更换湿化器滤芯，防止细菌滋生影响湿化效果。

湿化器维护

严格执行无菌操作，使用密闭式吸痰系统。吸引前后给予高浓度氧气，每次吸引时间不超过15秒，减少黏膜损伤和低氧血症风险。

吸引操作规范

04

并发症识别处理

气道损伤预防

气囊压力管理

定期监测气管插管气囊