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全科医学科糖尿病门诊管理流程

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门诊设置与服务准备

患者接诊与初步评估

诊断与治疗方案制定

治疗实施与监控

随访管理与并发症预防

质量改进与评估

01

门诊设置与服务准备

PART

基础设施配置要求

诊疗区域分区明确

需设置独立的诊室、血糖检测区、健康教育区及档案管理区，确保功能互不干扰且符合感染控制标准。诊室应配备血糖仪、血压计、身高体重秤等基础设备。

急救设备与药品储备

门诊需配备急救车、除颤仪、氧气装置及糖尿病急性并发症（如低血糖、酮症酸中毒）的急救药品，确保突发情况及时处理。

无障碍环境设计

考虑老年及行动不便患者需求，设置无障碍通道、扶手及轮椅停放区，并配备防滑地面和紧急呼叫按钮。

医疗团队职责分工

全科医生核心职责

负责患者首诊评估、制定个体化治疗方案（包括药物调整、并发症筛查）及定期随访计划，同时协调多学科会诊需求。

护理团队协作内容

执行血糖监测、胰岛素注射指导、足部护理等操作，协助医生完成患者教育并建立健康档案，定期跟踪患者自我管理情况。

营养师与健康教育专员角色

营养师需提供个性化饮食建议，评估患者营养状况；健康教育专员负责组织糖尿病知识讲座、发放宣教资料及指导患者使用血糖自我监测工具。

电子病历系统对接

整合可穿戴设备数据（如动态血糖仪），通过云端平台远程监控患者血糖趋势，异常值时自动触发预警并推送至医生端。

远程监测平台部署

数据安全与权限管理

采用分级权限控制，确保敏感信息加密存储；定期备份数据并符合医疗信息系统安全等级保护要求，防止信息泄露或篡改。

门诊需与医院HIS系统无缝衔接，实现患者基本信息、检验结果、用药记录的实时调取，并支持电子处方开具与医保结算功能。

信息系统接入流程

02

患者接诊与初步评估

PART

患者需提供真实姓名、联系方式及身份证号，确保挂号信息与就诊者一致，避免医疗资源浪费和身份冒用风险。系统自动校验重复挂号或异常频次预约行为。

预约与登记规范

实名制预约与信息核验

根据门诊接诊容量划分15-30分钟为一个时段，动态调整号源分配，减少患者候诊时间。同步推送预约成功短信及注意事项提醒。

分时段精准预约

为高龄、妊娠期糖尿病、合并严重并发症患者预留紧急号源，登记时需标注优先级并同步通知接诊医生提前准备病历资料。

特殊人群绿色通道

病史采集标准

采用标准化字段记录主诉、现病史（包括症状持续时间、加重因素）、既往史（重点关注心血管事件、肾病等）、家族糖尿病史及用药史（含非处方药和保健品）。

结构化电子病历模板

详细记录每日饮食结构（碳水化合物占比）、运动频率与强度、吸烟饮酒史及睡眠质量，使用可视化问卷辅助患者准确反馈。

生活方式系统评估

强制填写视力变化、四肢感觉异常、伤口愈合情况等条目，关联自动预警系统触发进一步检查建议。

并发症筛查清单

1

2

3

风险等级分层方法

基于指标的量化评分体系

整合HbA1c值、血压、BMI、血脂四项核心参数，结合并发症存在情况（如视网膜病变、蛋白尿）计算风险积分，划分为低危（＜10分）、中危（10-20分）、高危（＞20分）三级。

动态调整机制

每次复诊时重新评估风险等级，若连续两次处于同一层级则启动多学科会诊流程，考虑调整管理策略。高风险患者自动标记为优先随访对象。

个性化干预匹配

低危患者以健康教育为主，中危患者增加药物依从性监督，高危患者强制纳入远程监测系统并安排专科护士月度回访。

03

诊断与治疗方案制定

PART

实验室检测流程

空腹血糖检测

01

要求患者至少禁食8小时后采集静脉血，用于评估基础血糖水平，检测值异常需结合其他指标综合判断。

糖化血红蛋白（HbA1c）测定

02

反映患者近期的平均血糖控制情况，检测无需空腹，是长期血糖监测的核心指标之一。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

03

通过口服75g葡萄糖后2小时测量血糖水平，用于筛查早期糖尿病或糖耐量异常患者。

尿微量白蛋白检测

04

评估糖尿病肾病的早期风险，需结合24小时尿蛋白定量或随机尿样检测结果综合分析。

空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，且伴有典型糖尿病症状（如多饮、多尿、体重下降）即可确诊。

HbA1c≥6.5%可作为糖尿病辅助诊断依据，但需排除贫血、血红蛋白病等干扰因素。

无症状患者需在另一日重复检测确认，避免因应激、饮食等因素导致假阳性结果。

妊娠期糖尿病需采用专用诊断标准，老年患者需结合并发症风险综合评估。

确诊标准应用

血糖阈值判定

糖化血红蛋白标准

重复检测原则

特殊人群调整

个性化治疗策略

针对胰岛素抵抗型患者首选二甲双胍，β细胞功能减退者需联合促泌剂或GLP-1受体激动剂。

降糖药物选择

血糖监测频率调整

并发症预防方案

根据患者体重、活动量制定饮食计划，推荐低升糖指数食物，并设计阶梯