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医院护理质量安全管理规范

第一章总则

1.1目的与依据

为全面提升医院护理工作质量，保障患者就医安全，规范护理行为，减少不良事件发生，促进护理学科健康发展，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，特制定本规范。本规范旨在为医院护理质量安全管理提供系统性指导，确保护理服务的专业性、安全性与有效性。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有从事临床护理工作的人员以及与护理质量安全相关的管理、教学和科研活动。各科室可根据本规范，结合专科特点制定相应的实施细则，但不得低于本规范的基本要求。

1.3基本原则

护理质量安全管理应遵循以下基本原则：

*患者安全首位原则：将保障患者生命安全和身体健康作为一切护理工作的出发点和落脚点。

*质量为本原则：以提升护理质量为核心，持续优化护理流程，改善服务内涵。

*预防为主原则：强化风险意识，健全预警机制，重点关注高风险环节与薄弱点，防患于未然。

*持续改进原则：建立常态化的质量监控与评价机制，运用科学方法不断发现问题、分析原因、改进工作。

*全员参与原则：明确各级各类人员在护理质量安全管理中的职责，调动全院护理人员的积极性与创造性。

第二章组织体系与职责

2.1组织架构

医院应建立健全护理质量安全管理组织体系，形成院、科两级管理网络。

*医院层面：成立护理质量管理委员会，由分管院长领导，护理部主任牵头，相关职能科室负责人及资深护理专家组成。

*科室层面：各临床科室成立护理质量安全管理小组，由护士长任组长，科室骨干护士为成员。

2.2主要职责

*护理质量管理委员会：负责审定医院护理质量安全管理规划、制度、标准与评价指标；组织、协调、指导全院护理质量安全管理工作；定期召开会议，分析质量安全形势，研究解决重大质量安全问题；监督检查各项制度落实情况。

*护理部：作为日常管理机构，负责具体实施护理质量安全管理委员会的各项决议；制定和完善护理质量安全管理制度、操作流程及质量标准；组织开展全院护理质量监测、分析、评价与持续改进活动；负责护理不良事件的收集、上报、分析、反馈与改进工作的督导；组织护理人员相关培训。

*科室护理质量安全管理小组：负责本科室护理质量安全管理制度、标准及操作流程的具体落实与日常监控；定期开展科室护理质量自查与分析，及时发现并整改问题；主动上报本科室发生的护理不良事件，并参与原因分析与改进措施的制定；组织科内护理人员学习相关知识与技能。

*各级护理人员：严格遵守各项规章制度和操作规程，认真履行岗位职责，对本岗位的护理质量与安全负责；积极参与科室及医院组织的质量安全管理活动；主动识别和报告护理工作中存在的安全隐患及不良事件。

第三章护理质量标准体系建设

3.1标准制定与完善

护理部应根据国家法律法规、行业规范及医院实际情况，组织制定和定期修订全院统一的护理质量标准体系。该体系应涵盖基础护理、专科护理、护理文书、危重症护理、围手术期护理、消毒隔离、药品管理、院感控制等各个方面。标准应具有科学性、先进性、可行性和可衡量性。

3.2标准培训与执行

医院应将护理质量标准纳入各级护理人员的岗前培训和在职继续教育内容，确保人人知晓、熟练掌握。科室应组织护士学习本科室相关的具体标准和操作流程，并在日常工作中严格执行。

3.3标准应用与评估

护理质量标准是进行质量监控、评价和改进的依据。在实际工作中，应将标准落到实处，并定期对标准的适宜性和执行效果进行评估，根据评估结果进行动态调整和完善。

第四章临床护理质量管理

4.1基础护理质量管理

基础护理是保障患者舒适与安全的基石。应严格按照基础护理服务规范落实各项护理措施，如晨晚间护理、口腔护理、协助翻身叩背、预防压疮、跌倒等。注重患者的清洁、舒适与功能维护，观察患者病情变化，及时发现异常并报告医生。

4.2专科护理质量管理

各专科应根据其疾病特点和诊疗要求，制定相应的专科护理常规和质量标准。护理人员应具备扎实的专科理论知识和娴熟的专科操作技能，为患者提供专业化的护理服务。加强对专科危重症患者的病情观察与护理，确保治疗措施有效落实。

4.3护理文书质量管理

护理文书是医疗护理活动的客观记录，是医疗质量与安全的重要体现，也是法律依据。护理人员应严格按照《病历书写基本规范》及医院相关规定，认真、及时、准确、完整、规范地书写护理文书。内容应客观真实，重点突出，层次分明，字迹清晰（电子病历应符合录入规范）。加强对护理文书书写质量的日常检查与终末质控。

4.4护理交接班管理

严格执行交接班制度，确保患者诊疗护理的连续性和安全性。交接班应做到“三清”（口头讲清、书面写清、床边看清），重点交接危重症患者、手术患者、新入院患者、特殊检查与治疗患者的病情、治疗、护理措施及注意事项。

4.5危重症患者护理管理

建立健全危重症