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病历书写规范试题及参考答案

一、选择题

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

E.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的钢笔，而不是圆珠笔，所以B选项错误。其他选项均符合病历书写基本要求。

2.门（急）诊病历记录分为（）

A.初诊病历记录和复诊病历记录

B.急诊病历记录和留观病历记录

C.门诊病历记录和急诊病历记录

D.普通门诊病历记录和专家门诊病历记录

E.以上都不是

答案：A解析：门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，A选项正确。B选项中留观病历记录不属于门（急）诊病历记录的分类；C选项表述不准确；D选项普通门诊和专家门诊并非病历记录的分类方式；E选项错误。

3.住院病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况不可以使用外文（）

A.国际通用的检验检查数据

B.疾病名称如“Alzheimer病”

C.药物名称如“ATP”

D.描述患者症状时自创的外文表述

E.手术名称如“CABG”

答案：D解析：国际通用的检验检查数据、通用的疾病名称外文表述、药物名称外文缩写、手术名称外文缩写等可以使用外文，但描述患者症状时自创的外文表述不可以使用，必须使用规范的中文或通用外文，所以D选项符合题意。

4.首次病程记录的时间应在患者入院后（）

A.8小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

E.立即

答案：A解析：首次病程记录的时间应在患者入院后8小时内完成，A选项正确。B、C、D选项时间不符合要求；E选项“立即”表述不准确。

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，A选项正确。B、C、D、E选项次数不符合规定。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

E.12

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，B选项正确。A、C、D、E选项时间不符合要求。

7.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括（）

A.查房医师的姓名、专业技术职务

B.对病情的分析和诊疗意见等

C.查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等

D.对患者目前病情的评估

E.下一步的诊疗计划

答案：C解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等，C选项全面涵盖了相关内容。A、B选项不完整；D、E选项包含在C选项内容之中。

8.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

E.3天

答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，C选项正确。A、B、D、E选项时间不符合规定。

9.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

E.3天

答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，C选项正确。A、B、D、E选项时间不符合要求。

10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

E.3天

答案：C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，C选项正确。A、B、D、E选项时间不符合规定。

11.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见应包括会诊医师对病情的分析和诊疗建议

D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

E.普通会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后24小时内完成会诊

答案：A解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录，并非必