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中医临床病例分析及师承实战案例

引言

中医临床实践，重在辨证论治，圆机活法。每一个病例，都是一个独特的生命个体与疾病抗争的故事，也是医者施展学识、积累经验的战场。本文旨在通过对临床真实病例的深度剖析，并结合笔者随师临证所得的实战案例，探讨中医诊疗思路的构建与临证技巧的运用，以期为同道提供些许借鉴。文中所选案例，皆为常见病、多发病，然其辨证过程与遣方用药，或有独到之处，冀能抛砖引玉。

中医临床病例分析思路与方法

中医诊疗的核心在于“辨证”，而病例分析则是梳理辨证过程、提炼诊疗经验的关键环节。其基本思路与方法，可概括为以下几点：

四诊合参，尤重舌脉

望、闻、问、切四诊，是中医收集病情资料的基本手段。临证之时，需全面细致，不可偏废。问诊务求详尽，不仅要知其然，更要知其所以然；望诊需洞察入微，神色形态、舌象变化，皆为脏腑气血盛衰之外候；闻诊则辨声音气味，以知寒热虚实；切诊，尤其是脉诊，更是中医的特色所在，浮沉迟数、虚实洪细，皆与内在病机相应。四诊信息需综合分析，去伪存真，方能为辨证提供可靠依据。其中，舌脉往往能反映疾病本质，有时甚至可作为扭转乾坤的关键指征。

谨守病机，各司其属

“病机”是疾病发生、发展、变化的机理，是论治的根本依据。分析病例时，需从纷繁复杂的症状中，抓住疾病的本质矛盾，即《素问·至真要大论》所言“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。例如，同为发热，有外感内伤之别，外感又有风寒、风热、暑湿之异，内伤则有气虚、血虚、阴虚、阳虚之分，其病机不同，治法方药亦随之迥异。

审证求因，辨证论治

辨证论治是中医的精髓。“证”是疾病某一阶段病理本质的概括。通过审察证候，探求病因，从而确立相应的治则治法。此过程并非简单的对号入座，而是动态的、个体化的思辨过程。同一疾病，在不同患者身上，或同一患者在疾病不同阶段，所表现的“证”可能不同，故治法亦需随之调整，即所谓“同病异治”、“异病同治”。

师承实战案例精选

案例一：外感后咳嗽（风邪恋肺，肺气失宣）

患者基本情况：张某，中年女性。

主诉：咳嗽月余，遇风则甚。

现病史：患者一月前因受凉后出现发热、咽痛、咳嗽等症，经西医治疗后发热、咽痛已愈，但咳嗽迁延不愈。曾服多种止咳西药及中成药，效果不显。

刻下症：咳嗽阵作，咳少量白稀痰，咽痒，遇冷风或刺激性气味则咳嗽加重，无胸闷气喘，纳可，二便调。

舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉浮缓。

中医诊断：咳嗽（风邪恋肺，肺气失宣）

治法：疏风宣肺，止咳利咽。

处方：止嗽散加减。

荆芥、桔梗、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草、防风、苏叶、杏仁。

（注：具体剂量及加减需根据患者具体情况调整，此处仅列方药思路）

医嘱：避风寒，忌生冷辛辣，注意休息。

复诊情况：服药五剂后，患者咳嗽明显减轻，咽痒消失，遇风后偶有轻咳。效不更方，原方去苏叶，加炒莱菔子以助化痰，继服三剂而愈。

按语与师承感悟：

此案患者外感后咳嗽日久不愈，西医多诊断为“支气管炎”，予镇咳、化痰等治疗，效果不佳。恩师指出，此类咳嗽多因外感表邪未彻，或过早使用寒凉镇咳之品，致肺气郁闭，风邪留恋不去。其特点是咳嗽遇风加重，咽痒，舌脉多呈表证之象。

《医学心悟》之止嗽散，为治疗风邪犯肺咳嗽之良方，方中荆芥疏风解表，紫菀、百部润肺止咳，白前、桔梗宣降肺气，陈皮理气化痰，甘草调和诸药。恩师临证时常在此基础上，根据兼证加减。本案患者遇风则甚，故加防风、苏叶以增强疏风之力；咽痒明显，加杏仁利肺利咽。全方共奏疏风宣肺、止咳利咽之功，使风邪去，肺气宣，则咳嗽自止。

此案启示我们，对于外感后咳嗽，不可见咳止咳，需审证求因，若属风邪未尽，当以疏风宣肺为要，使邪有出路，肺气调畅，则咳嗽自平。恩师常说：“治咳如治水，疏浚结合，不可一味堵截。”此乃经验之谈。

案例二：胃脘痛（肝胃不和，气滞湿阻）

患者基本情况：李某，青年男性。

主诉：胃脘部胀痛反复发作半年，加重一周。

现病史：患者半年前因工作压力大、饮食不规律出现胃脘胀痛，曾行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”。服用奥美拉唑等药物后症状可缓解，但停药后易复发。一周前因情志不畅及饮食不慎，胃脘胀痛加重。

刻下症：胃脘痞满胀痛，连及两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，纳呆，情绪烦躁，夜寐欠安，大便不爽。

舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑。

中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，气滞湿阻）

治法：疏肝理气，和胃化湿，降逆止痛。

处方：柴胡疏肝散合平胃散加减。

柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、苍术、厚朴、陈皮、甘草、佛手、炒莱菔子、煅瓦楞子。

医嘱：调畅情志，规律饮食，忌生冷油腻、辛辣刺激之品，晚餐宜少。

复诊情况：服药七剂后，患者胃脘胀痛明显减轻，嗳气、泛酸减少，食欲改善，情绪较前平稳。舌脉：舌质略红，苔白微腻，脉弦。原方去煅瓦楞子，加茯苓健脾渗湿，继服半月巩固疗效