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上海静安火灾事故调查报告

一、事故概况

1.1事故发生时间与地点

2023年11月15日14时20分许，上海市静安区胶州路728号公寓大楼发生特别重大火灾事故。该大楼建成于1998年，高28层，地上85米，建筑面积17900平方米，为钢筋混凝土剪力墙结构，居民楼性质，共涉及居民121户、440余人。大楼位于静安区胶州路、余姚路路口，周边为居民区和商业店铺，东侧为胶州路，南侧为余姚路，西侧为邻近多层建筑，北侧为小区内部通道，属静安区江宁路街道管辖范围。

1.2事故经过与应急处置

火灾初始发生于大楼10层北侧户外阳台，起火物质为堆放的杂物及易燃装修材料。由于大楼外墙保温材料为聚氨酯泡沫（易燃），火势迅速通过外墙垂直蔓延至13层以上楼层，同时向室内通过窗户、管道井等途径扩散。14时25分，上海市公安局110指挥中心接警后，立即调集静安、普陀等12个消防中队、45辆消防车、250余名消防员赶赴现场。14时50分，火势得到控制，16时30分彻底扑灭。应急处置过程中，公安、医疗、电力、燃气等部门联动，紧急疏散居民120余人，救治伤人员58人，其中重症伤员7人。

1.3人员伤亡与财产损失

事故共造成58人死亡，71人受伤（其中17人重伤），直接经济损失达1.58亿元。死亡人员中，男性22人，女性36人，年龄最小者5岁，最大者85岁，主要因一氧化碳中毒、窒息或跳楼逃生不当导致伤亡。受伤人员主要为烧伤、吸入性损伤及骨折，经上海市第六人民医院、华山医院等医疗机构全力救治，伤情稳定。财产损失包括建筑主体结构损毁、室内装修及家具烧毁、周边建筑受殃及等，其中大楼外墙保温系统完全损毁，10-13层室内严重过火，其余楼层因烟熏、水渍造成不同程度损坏。

1.4事故相关建筑及使用情况

起火大楼原为上海市静安区公房，2007年由上海佳艺装饰工程有限公司违规实施节能改造工程，施工中将原本不燃的挤塑聚苯板（XPS板）更换为易燃的聚氨酯泡沫保温材料，且未按规定设置防火隔离带。大楼物业管理单位上海静安地产（集团）有限公司未履行消防安全管理职责，长期堵塞消防通道、损坏消防设施（如消火栓无水、自动喷水灭火系统故障），居民违规在阳台堆放可燃杂物，外墙保温材料施工不符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）要求。事故发生时，大楼正在进行外墙修缮，施工人员违规电焊作业引燃周边可燃物，是火灾发生的直接诱因。

二、事故原因分析

1.直接原因分析

1.1电焊作业违规

调查显示，火灾的直接起因是施工人员在10层北侧阳台进行违规电焊作业时，未采取任何防护措施。作业人员无有效电焊操作证，且未清理作业区域的可燃杂物。电焊火花溅落至阳台堆放的聚氨酯泡沫保温材料上，引发火源。现场监控录像证实，作业过程中火花持续约3分钟，未被及时发现或扑灭。这种违规操作违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十八条，要求动火作业必须办理许可证并配备灭火器材，但施工单位未履行基本安全规程。

1.2易燃材料暴露

起火阳台及外墙使用的保温材料为聚氨酯泡沫，其燃烧等级为B2级（可燃），不符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）对高层建筑外墙保温材料应达到A级（不燃）的要求。材料检测报告显示，该材料在200℃以上温度下会迅速燃烧，并释放大量有毒烟雾。火灾发生时，阳台堆放的装修废料和居民私人物品进一步增加了可燃负荷，导致火势在5分钟内从阳台蔓延至外墙。材料供应商提供的虚假合格证，掩盖了其易燃性，施工方未进行材料复检。

1.3火势蔓延加速因素

火灾通过多个途径快速扩散。首先，外墙垂直蔓延：聚氨酯泡沫保温层未设置防火隔离带，使火焰从10层向上烧至13层以上，仅用8分钟。其次，建筑内部蔓延：窗户未安装防火玻璃，火焰通过窗口进入室内；管道井未封堵，烟雾和火焰沿井道垂直扩散至各楼层。此外，当天气温约20℃，风力3级，加速了火势向外扩展。消防部门事后模拟测试表明，若保温材料为A级不燃体，火势蔓延时间可延长至30分钟以上，为疏散提供更多机会。

1.2间接原因分析

2.1建筑改造违规

2007年节能改造工程中，施工单位上海佳艺装饰工程有限公司违规将原挤塑聚苯板（XPS板，A级不燃）更换为聚氨酯泡沫（B2级可燃）。改造方案未经住建部门审批，施工人员未按规范设置防火隔离带。现场勘查发现，保温层与墙体间无空腔构造，直接粘贴，增加了火灾风险。改造合同显示，施工单位为降低成本，故意选用低价易燃材料，而监理单位未履行监督职责，签字验收合格。

2.2消防设施失效

大楼消防系统长期处于瘫痪状态。消火栓检查记录显示，10层以上楼层消火栓无水压，管道腐蚀严重；自动喷水灭火系统因传感器故障未启动；应急照明和疏散指示标志损坏率达60%。物业每月消防检查报告均伪造数据，掩盖问题。火灾发生时，这些设施本应控制初期火灾，但实际未能