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护理病例讨论827糖尿病足

糖尿病足病例讨论

病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛1个月”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，平素口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，未规律监测血糖。1个月前右足小趾不慎被鞋磨破，随后出现局部红肿、疼痛，自行涂抹碘伏处理，症状无缓解，且破溃处逐渐扩大，疼痛加剧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管病等其他慢性疾病史。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：父母均患有2型糖尿病。

体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神可。心肺听诊未见明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足小趾可见一约2.0cm×1.5cm大小的破溃创面，边缘不整齐，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动正常。双下肢浅感觉减退，以右侧为著。

辅助检查

实验室检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。

2.血糖：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L。

3.糖化血红蛋白：9.5%。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

5.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

6.凝血功能：正常。

7.血沉：35mm/h，C反应蛋白56mg/L。

8.创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌。

影像学检查

1.下肢血管超声：右侧下肢动脉内膜增厚，回声增强，可见多发斑块形成，管腔狭窄，最窄处内径约为正常管腔的50%。

2.足部X线：右足小趾骨质未见明显破坏。

诊断

1.2型糖尿病

2.糖尿病足（Wagner分级2级）

3.高血压病2级（很高危）

4.高脂血症

治疗过程

控制血糖

患者入院后给予胰岛素强化治疗，采用三短一长的胰岛素治疗方案，即三餐前皮下注射门冬胰岛素，睡前皮下注射甘精胰岛素。根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，使血糖逐渐控制在理想范围，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

抗感染治疗

根据创面分泌物培养及药敏试验结果，选用敏感抗生素头孢呋辛钠静脉滴注，每日2次。同时加强创面换药，用生理盐水、过氧化氢溶液冲洗创面，清除脓性分泌物及坏死组织，然后用碘伏消毒，外敷康复新液促进创面愈合。经过2周的抗感染治疗，患者创面红肿、疼痛减轻，脓性分泌物减少。

改善下肢血液循环

给予前列地尔注射液静脉滴注，每日1次，以扩张血管、改善微循环；同时口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块。

营养神经治疗

给予甲钴胺注射液肌肉注射，每日1次，以营养神经，改善神经功能。

局部减压

指导患者避免右足负重，使用减压鞋垫和支具，减少对破溃部位的压力，促进创面愈合。

康复护理

1.健康教育：向患者及家属详细讲解糖尿病足的病因、危害、预防措施及治疗方法，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。指导患者正确的饮食、运动、血糖监测及足部护理方法。

2.足部护理：保持足部清洁干燥，每天用温水洗脚，水温不宜超过40℃，避免使用刺激性肥皂。洗脚后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间。修剪指甲时不宜过短，避免损伤皮肤。选择合适的鞋子和袜子，避免穿高跟鞋、尖头鞋及过紧的袜子。

3.运动指导：鼓励患者适当进行运动，如散步、慢跑、太极拳等，但要避免过度劳累。运动时要选择合适的运动场地和鞋子，防止足部受伤。

病情变化及处理

在治疗过程中，患者右足创面逐渐缩小，疼痛减轻，但仍有少量渗液。复查下肢血管超声提示右侧下肢动脉狭窄较前无明显改善。考虑患者下肢血管病变较重，单纯药物治疗效果欠佳，遂请血管外科会诊，建议行下肢血管介入治疗。与患者及家属充分沟通后，患者同意行介入治疗。在局部麻醉下行右侧下肢动脉球囊扩张术及支架置入术，术后患者右足皮温明显升高，足背动脉搏动增强。继续给予抗感染、改善微循环、营养神经等治疗，创面愈合加快。

讨论

糖尿病足的发病机制

糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，其发病机制复杂，主要与以下因素有关：

1.神经病变：糖尿病患者长期高血糖可导致神经纤维发生变性、坏死，引起周围神经病变。感觉神经受损可导致足部感觉减退或丧失，使患者对疼痛、温度、压力等感觉不敏感，容易发生外伤而不自知；运动神经受损可导致足部肌肉萎缩、畸形，影响足部的正常功能；自主神经受损