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急性胃粘膜出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“反复黑便3天，呕血1次”于2025年9月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；有饮酒史20年，平均每日饮白酒约250ml；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、输血史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现解黑便，呈柏油样，质软，每日2-3次，每次量约150-200g，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未予重视。今日上午10:00突然出现呕血，为鲜红色血液，混有少量胃内容物，量约300ml，伴头晕、乏力、心慌，无晕厥、意识障碍。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板计数150×10?/L；粪常规+潜血：黑色糊状便，潜血试验（++++）；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s；急诊胃镜提示：胃窦部及胃体部粘膜广泛充血、水肿，可见多处点片状糜烂及活动性出血点，幽门螺杆菌检测（+）。急诊以“急性胃粘膜出血、失血性贫血”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，巩膜无黄染。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（参考值50-70%），淋巴细胞比例25%（参考值20-40%），红细胞计数2.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白75g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积22%（参考值40-50%），血小板计数150×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.粪常规+潜血（2025-09-10急诊）：黑色糊状便，白细胞0-1/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。

3.凝血功能（2025-09-10急诊）：凝血酶原时间12.5s（参考值11-14s），国际标准化比值1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-37s），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。

4.生化检查（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

5.急诊胃镜（2025-09-10）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜广泛充血、水肿，可见多处点片状糜烂，部分糜烂面覆鲜血痂，胃窦部前壁可见一约0.5-×0.6-活动性出血点，予去甲肾上腺素冰盐水*局部喷洒后出血停止。十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。幽门螺杆菌检测（快速尿素酶试验）阳性。

6.心电图（2025-09-10急诊）：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与胃粘膜出血导致体液丢失过多有关。

2.营养失调：低于机体需要量与出血导致营养摄入不足、消化吸收障碍有关。

3.焦虑与担心病情预后、陌生的住院环境有关。

4.有受伤的风险：误吸与呕血时血液反流有关。

5.知识缺乏与对急性胃粘膜出血的病因、治疗及预防知识不了解有关。

6.潜在并发症：失血性休克、电解质紊乱、肝性脑病（患者长期饮酒，需警惕）。

（二）护理目标

1.患者24小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，血压维持在110/70mmHg以上，脉搏控制在60-90次/分，尿量≥30ml/h。

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