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急性运动感觉轴索性神经病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，工人，因“四肢麻木、无力5天，加重伴呼吸困难1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双手、双足麻木感，呈“袜套样”分布，伴轻微乏力，当时未予重视，仍坚持工作。3天前麻木感逐渐向上蔓延至腕关节及踝关节，乏力症状加重，行走时双下肢发软，易摔倒，遂至当地医院就诊。查血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%；血糖5.2mmol/L；电解质正常。予“维生素B1、B12”肌肉注射治疗2天，症状无明显改善。1天前患者出现四肢无力进一步加重，无法独立站立及行走，双手不能完成扣纽扣、持物等精细动作，同时伴有呼吸困难，活动后明显加重，无胸闷、胸痛、头晕、头痛，无恶心、呕吐、吞咽困难。为求进一步诊治，急诊转入我院，门诊以“吉兰-巴雷综合征？”收入神经内科病房。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认类似疾病史。

（四）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度93%（自然空气下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

3.胸部：胸廓对称，呼吸动度减弱，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

5.神经系统：

（1）运动系统：四肢肌张力减低。肌力检查：左上肢近端肌力3级，远端2级；右上肢近端肌力3级，远端2级；左下肢近端肌力2级，远端1级；右下肢近端肌力2级，远端1级。四肢腱反射（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射）均消失。病理征未引出。

（2）感觉系统：双手、双足至腕踝关节水平痛觉、触觉、温度觉减退，振动觉及位置觉正常。

（3）共济运动：因患者四肢无力无法完成指鼻试验、跟膝胫试验。

（4）脑膜刺激征：颈软，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。

（五）辅助检查

1.脑脊液检查（2025年3月11日）：压力120mmH?O，外观清亮透明。白细胞计数3×10?/L，蛋白定量0.85g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。提示蛋白-细胞分离现象。

2.神经电生理检查（2025年3月12日）：肌电图示双侧正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经运动神经传导速度明显减慢（均低于正常下限的60%），波幅显著降低；感觉神经传导速度亦减慢，波幅降低。F波潜伏期延长，出现率降低。提示急性运动感觉轴索性神经病改变。

3.血液检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例63%，淋巴细胞比例34%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L。免疫指标：IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，C30.9g/L，C40.2g/L，抗核抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。

4.影像学检查：胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显实变影。头颅MRI示脑实质未见明显异常信号，脑室系统无扩张，脑沟、脑回正常。脊髓MRI示颈、胸、腰段脊髓未见明显异常，神经根无增粗。

5.呼吸功能检查：肺活量1800ml（正常预计值3500ml），占预计值51.4%；最大通气量40L/min（正常预计值80L/min），占预计值50%。提示呼吸肌功能减退。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者四肢肌力减退，生活不能自理，需绝对卧床休息。呼吸困难，活动后血氧饱和度下降，存在呼吸肌麻痹风险。感觉障碍，易发生压疮、烫伤等意外伤害。

2.心理状态评估：患者起病急，病情x迅速，从正常工作状态突然出现四肢无力、呼吸困难