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全科医学科家庭医生慢性病管理规范

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02

管理流程规范

01

概述与定义

03

干预策略与方法

04

患者支持体系

05

质量控制与评估

06

工具与资源应用

概述与定义

01

全科医学科核心职能

综合性医疗服务

全科医学科提供覆盖各年龄段、各系统的初级诊疗服务，包括常见病、多发病的诊治，慢性病管理，以及健康咨询和预防保健服务。

连续性健康管理

全科医生负责患者从疾病预防、诊断、治疗到康复的全周期管理，建立长期随访机制，确保医疗服务的连贯性和系统性。

协调性转诊服务

作为医疗体系的“守门人”，全科医生需根据患者病情协调专科转诊，并整合多学科资源，优化诊疗流程。

以患者为中心

强调个体化医疗，结合患者生理、心理及社会因素制定诊疗计划，注重医患沟通和人文关怀。

家庭医生角色定位

健康管理者

家庭医生是居民健康的“第一责任人”，负责签约居民的健康档案建立、风险评估、干预措施制定及效果追踪。

慢性病防控专家

针对高血压、糖尿病等慢性病，家庭医生需提供规范化随访、用药指导、生活方式干预及并发症筛查服务。

医疗资源整合者

在分级诊疗体系中，家庭医生需协调社区、医院及第三方机构资源，为患者提供高效、便捷的医疗服务链。

健康教育者

通过健康讲座、个性化宣教等方式，提升居民健康素养，促进自我健康管理能力的形成。

慢性病基本概念

长期性特征

慢性病病程长、进展缓慢，通常无法彻底治愈，需长期药物控制及生活方式调整，如心血管疾病、慢性呼吸系统疾病等。

01

多因素致病机制

慢性病多由遗传、环境、行为（如吸烟、缺乏运动）及社会心理因素共同作用导致，需综合干预策略。

高疾病负担

慢性病占全球死亡原因的70%以上，导致医疗资源消耗大、患者生活质量下降，是公共卫生防控重点。

可防可控性

通过早期筛查、规范管理和健康促进，可有效延缓疾病进展，降低致残率和死亡率。

02

03

04

管理流程规范

02

初始评估与诊断

全面健康档案建立

通过详细问诊、体格检查及既往病史分析，系统记录患者基础健康数据，包括家族史、生活习惯、用药史等，为后续管理提供依据。

01

多维度风险评估

结合实验室检查（如血糖、血脂、血压监测）和影像学结果，评估患者并发症风险等级，明确高血压、糖尿病等慢性病的分级分层标准。

02

鉴别诊断与共病筛查

排除其他可能混淆的疾病，同时筛查患者是否存在多种慢性病共存的情况，确保诊断的准确性和全面性。

03

根据患者病情制定阶段性目标（如血压控制范围、体重下降比例），并配套饮食调整、运动处方、药物方案等具体干预措施。

个性化管理计划

目标设定与干预措施

通过一对一指导或小组课程，教授患者监测指标（如家庭血压测量）、药物依从性技巧及应急处理知识。

患者教育与自我管理能力培养

协调营养师、康复师、心理医生等资源，针对复杂病例提供联合干预，确保管理计划的综合性和可行性。

多学科协作支持

定期随访机制

长期预后与生活质量评估

动态监测与方案调整

利用电话、移动医疗平台跟踪患者日常数据，对异常指标进行预警并快速响应，减少失访率。

设定固定随访周期（如每月或每季度），通过复诊检查评估疗效，及时调整药物剂量或非药物干预策略。

定期采用标准化量表（如SF-36）评价患者生理功能、心理状态及社会适应能力，优化整体管理效果。

1

2

3

远程随访与信息化工具应用

干预策略与方法

03

药物治疗规范

个体化用药方案

药物经济学考量

剂量调整与依从性管理

根据患者病情、合并症及药物相互作用制定精准用药计划，优先选择循证医学支持的药物，定期评估疗效与不良反应。

动态监测患者用药反应，逐步调整至最佳剂量；通过用药教育、智能提醒工具（如药盒分装、手机APP）提升患者长期依从性。

在保证疗效的前提下，优先选用医保目录内药物或性价比高的替代方案，减轻患者经济负担。

非药物干预措施

生活方式综合干预

制定个性化饮食计划（如低盐低脂糖尿病膳食）、运动处方（每周150分钟中等强度有氧运动），并联合心理辅导改善患者健康行为。

远程监测技术应用

利用可穿戴设备监测血压、血糖等指标，通过云平台实现数据实时传输，家庭医生团队可远程预警异常值并快速响应。

患者自我管理教育

开展慢性病管理小组课程，教授症状识别、应急处理技能，培养患者成为自身健康的“第一责任人”。

家庭医生负责日常管理，复杂病例通过绿色通道转诊至心血管、内分泌等专科，治疗后回归社区持续随访。

全科与专科联动机制

联合营养师、康复师、社工等提供营养评估、功能训练、社会支持服务，构建“防-治-康”一体化网络。

社区资源整合

建立电子健康档案互通系统，确保检验结果、用药记录在多机构间无缝对接，避免重复检查或治疗冲突。

信息化共享平台

多学科协作模式

患者支持体系

04

自我管理教育

通过个性化教育计