传统中医治疗知情同意书.docx

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传统中医治疗知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________病历号:__________联系方式:__________

一、患者当前病情及中医诊断

经四诊合参(望、闻、问、切),患者主诉症状为:__________(如:反复胃脘胀痛3月,伴反酸、嗳气,情绪紧张时加重)。现症见:__________(如:神疲乏力,面色萎黄,舌淡红、苔薄白,脉弦细)。结合中医辨证理论,诊断为:__________(如:胃痛·肝胃不和证)。辨证依据:__________(如:肝主疏泄,情志不遂则肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降,故见胃脘胀痛、嗳气;肝郁乘脾,

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