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慢性肾衰竭血液透析护理指南

目录

CATALOGUE

01

血液透析基础理论

02

透析前护理准备

03

透析中操作规范

04

透析后护理要点

05

长期并发症管理

06

患者教育体系

PART

01

血液透析基础理论

透析原理与适应症

弥散与对流清除毒素

血液透析利用半透膜两侧溶质浓度差（弥散）和压力差（超滤）清除小分子毒素（如尿素、肌酐）及中分子物质（如β2微球蛋白），同时通过超滤脱水调节容量负荷。

电解质与酸碱平衡调节

透析液中的钠、钾、钙、镁等电解质浓度可定制，纠正尿毒症患者的高钾血症、代谢性酸中毒等紊乱。

适应症范围

适用于终末期肾病（eGFR15ml/min）、急性肾损伤伴严重并发症（如肺水肿、高钾血症）、药物或毒物中毒（分子量500Da且可经透析清除）等。

包括血泵（控制血流速）、透析液供给系统（调配电解质比例）、超滤控制系统（精确脱水）、空气监测及漏血报警装置（保障安全性）。

设备与耗材简介

透析机核心组件

高通量透析器（如聚砜膜）可高效清除中分子毒素，但需配合超纯透析液；低通量透析器适用于心血管不稳定患者。

透析器类型选择

一次性使用体外循环管路（防凝血涂层）、穿刺针（内瘘针15-17G）、A/B液浓缩透析液（需现配现用避免污染）。

耗材管理

血管通路类型选择

02

人工血管移植物（AVG）

适用于血管条件差者，使用聚四氟乙烯（PTFE）材料，2-4周后可穿刺，但易发血栓和感染（年发生率15-30%）。

中心静脉导管（CVC）

临时通路选择，颈内或股静脉置管，即刻可用，但长期使用易导致中心静脉狭窄、导管相关血流感染（CRBSI风险达2.5/1000导管日）。

01

自体动静脉内瘘（AVF）

首选通路，通过手术吻合桡动脉与头静脉，成熟需4-6周，具有感染率低、使用寿命长（5-10年）的优势，但需定期监测狭窄或血栓形成。

PART

02

透析前护理准备

生命体征监测

全面评估患者血压、心率、呼吸频率及体温，确保其处于稳定状态，避免透析过程中因基础指标异常引发并发症。

实验室指标分析

血管通路评估

患者生理指标评估

检查血常规、电解质（如血钾、血钙）、尿素氮及肌酐水平，评估患者当前代谢状态，为透析方案调整提供依据。

检查动静脉瘘或中心静脉导管的功能性，观察是否存在感染、血栓或狭窄迹象，确保透析通路通畅且安全。

透析机参数校准

严格检查透析管路连接是否密闭、无气泡，滤器完整性及抗凝剂输注装置功能正常，防止凝血或空气栓塞。

体外循环系统检查

应急设备备用状态

确保心电监护仪、除颤仪、急救药品等处于备用状态，以应对可能出现的低血压、心律失常等紧急情况。

确认透析液流量、超滤率、温度及电导度等参数设置符合患者个体化需求，避免因设备误差导致治疗风险。

设备安全核查流程

明确快速补液、调整超滤率及体位管理的操作流程，预防透析中低血压导致的意识丧失或跌倒风险。

低血压处理预案

针对透析膜或抗凝剂过敏，制定立即停药、抗组胺药物使用及肾上腺素注射的标准化流程。

过敏反应应对措施

规划导管脱落、瘘管出血等情况的压迫止血、外科会诊及临时通路建立方案，保障患者安全。

血管通路突发事件处理

应急预案制定要点

PART

03

透析中操作规范

参数设置与动态监控

超滤率动态调整

结合患者干体重和容量状态，每小时监测血压、心率及血容量变化，实时调整超滤速率，防止低血压或容量超负荷。

电解质与酸碱平衡监测

定期检测透析液钠、钾、钙浓度及pH值，确保与患者血浆水平匹配，预防失衡综合征或电解质紊乱。

血流量与透析液流量调节

根据患者体重、残余肾功能及临床状态精准设定血流量（通常200-400mL/min）和透析液流量（500-800mL/min），避免过高流量导致心血管负荷或过低流量影响清除效率。

03

02

01

个体化抗凝方案

评估患者出血风险后选择肝素、低分子肝素或无肝素抗凝，肝素首剂量需根据体重计算（50-100U/kg），维持剂量动态调整至APTT达标。

抗凝管理关键事项

抗凝效果监测

每小时观察透析器凝血分级（0-4级）及静脉压变化，若出现纤维蛋白沉积或跨膜压骤升，需立即追加抗凝剂或更换管路。

出血并发症预防

透析结束前30分钟停用肝素，高危患者采用鱼精蛋白中和，穿刺部位压迫止血时间延长至20分钟以上。

急性并发症识别

透析低血压紧急处理

患者出现头晕、恶心或收缩压下降＞20mmHg时，立即降低超滤率、输注生理盐水或高渗葡萄糖，并采取头低足高位。

肌肉痉挛干预

因快速超滤或低钠透析液引发的腓肠肌痉挛，需局部热敷、调整超滤目标，必要时静脉注射高渗盐水或葡萄糖酸钙。

过敏反应应对

发现荨麻疹、呼吸困难等征兆时，立即停用可疑透析器或管路，给予肾上腺素、抗组胺药物及糖皮质激素联合治疗。

PART

04

透析后护理要点

穿刺点处理