1月份漏采集核酸标本（护理缺陷）护理不良事件讨论及安全知识学习.docVIP

2024年1月护理不良事件讨论及护理安全知识学习签到表

时间

2024-1-26

地点

医生办公室

主持人

内容

1、漏采集核酸标本（护理缺陷）

2、医嘱核对制度

主讲人

参加

人员

姓名

签到

备注

姓名

签到

备注

本月有一例“漏采集核酸标本”不良事件发生，现进行讨论。

1、事情经过：1月13日于13:46护士杨**对新入院18患者进行标本采集时，开放式与患者核对信息后，将六项呼吸道病原体核酸检测试管放置于吊塔上层，采集完血液标本后返回护士站，将核酸试管遗落在病房吊塔上，未采集。1月15日责任护士余**晨间护理时发现包有外包装的核酸试管，以为是新的采样管，直接收回放于治疗车上。当日14：10毛**护士发现核酸试管上贴有条形码，仔细查看后发现是1月13号需采集的核酸试管，告知护士长后，立即采集并送检。

2、讨论发言（原因分析）：

事件当事人：杨**发言：简化医嘱核对流程，采集标本后未再次核对。

（1）李**主管护师：采集标本未使用PDA扫码，进行手动签字。

（2）杨**护师：在护理操作过程中不够细心。未完全做到按规章制度流程执行。

（3）毛**护师：采集标本贴了条形码后未去除外包装，不易分辨。

（4）余**主管护师：对待工作不严谨，工作繁忙中疏忽简化核对流程。

3、护士长调查经过：杨**护士当天事件经过及处理流程，叙述一致。

定性为三级事件，及时上报。

4、整改措施：

（1）护士要严格各项操作规程，养成良好习惯，加强自我防护意识。

（2）总采集标本多的话，所有管子放一起，使用PDA扫码，避免遗漏。减少错误的发生。

（3）采集标本后做到三查八对。

（4）标本条码贴管子后及时去除外包装。

5、护士长总结：加强责任心，在繁忙的工作中也要按流程采集标本，使用PDA，做到三查八对，减少错误的发生。

二、安全知识学习：

医嘱核对制度

1.医嘱查对

1.1.按照医嘱核对程序，认真查对医嘱，无误方可执行，并做到电脑班护士、责任护士、P班护士及N班护士每班查对，每日总对。护士长每周参加2次医嘱总查对。

1.1.1.查对内容：双人查对前，先确认患者姓名及住院号，查看各项医嘱、治疗、护理完成情况；

1.1.2.查对要求：通过查对以上内容确认医嘱执行情况，如有遗漏，必须查核清楚，及时查缺补漏；

1.1.3.查对方式

1.1.3.1.白班：电脑班/护士长与A班护士；

1.1.3.2.P班：P班护士与N班护士；

1.1.3.3.N班：N班护士与A班护士。

1.2.护士对于任何疑虑医嘱，均须医生确认核实无误后方可执行，澄清前不可执行。1.3.临时即刻执行的医嘱，需经两人查对无误方可执行。

1.4.抢救患者，医师下达口头医嘱时，护士按照《口头医嘱执行流程》执行。1.5.PDA故障或宕机时，按照《全院性信息系统故障应急预案》执行。

2.服药、注射、输液查对

2.1.服药、注射、输液、各种治疗护理前必须进行患者身份识别，采用反问姓名+核对住院号的方式，严格进行三查八对。

2.1.1.三查：操作前、操作中、操作后查；

2.1.2.八对：对床号、姓名及住院号、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。2.2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

2.3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

2.4.易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用特殊管理药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿，以便必要时查对。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

2.5.发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。

2.6.为无名氏患者进行各项操作前，均应双人核对患者身份。

3.输血安全管理

3.1.采血：医生开出输血医嘱后，按照输血闭环执行。

3.1.1.护士双人核对医嘱并在抽血试管上粘贴抽血条码。

3.1.2.两名医务人员共同携带抽血试管至患者床边，共同进行患者身份识别，采用反问姓名+核对住院号的方式。

3.1.3.使用PDA扫描核对患者腕带，核对患者姓名、住院号、性别并采血。

3.1.4.做到单人、单管、单次，即采取血标本一次一人。

3.1.5.医务人员或标本送检人员将血标本送至输血科。

3.2.取血时，取血人员与输血科工作人员或接血人员与送血人员严格执行“三查十一对”制度，共同核对患者与供血者相关信息：三查：血液有效期、血液质量、血袋有无破损，十一对：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类、血液数量，双方核对无误后在取血单和发血单上签名。

3.3.输血前进行患者身份识别，采用反问姓名+核对住院号的方式，使用PDA扫描核对患者腕带，严格执行“三查十一对”，三查即查血液的有效期、血液质量、血袋有