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医院感染管理档案

科室：感染科

年度：2024年度

**市**区人民医院

科室医院感染质控小组记录档案

填表说明：

1.本记录册作为科室院感管理质量考核的依据，必须及时、认真、如实填写。

2.本记录册按年编制，每年一册，由本科室妥善保存，以备查验。

3.如有院感管理特殊情况需要记录，可另加附页。

科室医院感染管理小组成员一览表

院感成员

姓名

职称

联系方式

组长

副组长

质控医生

质控护士

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目录

科室医院感染管理质量控制小组职责2页

医院感染管理质量控制自查记录4页

下呼吸道感染预防与控制措施执行自查表6页

手术部位感染预防与控制措施执行自查表7页

呼吸机相关肺炎感染预防与控制措施执行自查表8页

导管相关血流感染预防与控制措施执行自查表9页

导管相关尿路感染预防与控制措施执行自查表10页

介入侵入性操作感染预防与控制措施依从性自查表11页

超声引导下侵入性操作预防与控制措施依从性自查表12页

内镜侵入性操作预防与控制措施依从性自查表13页

总结14页

科室医院感染管理质量控制小组职责

科室医院感染管理小组由科主任、护士长、临床医生、护士组成，在科主任的领导下开展本科室工作:

一、组织建设：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据院级医院感染管理相关制度，结合本科室特点，对各项措施落实情况进行监督管理。

二、业务培训：根据院级培训计划，结合科室特点，制定科室医院感染相关业务培训、学习计划，并组织实施。

三、防控措施执行：监督本科室工作人员执行消毒隔离、无菌操作、标准预防等各项医院感染防控措施，并加强管理。

四、病例监控：对医院感染病例及感染高风险环节进行监控，有针对性采取措施，有效防控医院感染的发生，并按要求上报相关数据。

五、职业防护：监督落实职业暴露及安全防护的各项措施，最大程度减少职业暴露的发生。

六、耐药菌防控：对本科室合理应用抗菌药物及多重耐药菌的管理进行监管。

七、手卫生执行：对本科室各类工作人员的手卫生执行情况进行监管。

八、医疗废物管理：对本科室的医疗废物分类收集及交接登记进行监管。

九、自查反馈：开展本科室医院感染相关管理工作的自查，发现问题有分析、有整改措施，并实施。对院级或上级部门督查中发现的问题，及时分析、整改。

2022年11月修订

医院感染管理质量控制自查记录

科室：

项目

检查内容

完成情况

（完成打√，未完成打×）

存在问题及原因分析

检查人

具体时间

针对医院感染管理规章制度、预防和控制措施，并落实

科室感控小组每月组织召开专题会议，每季度进行全科院感相关知识培训，科室参加人员大于80%。每年两次对保洁人员进行院感知识培训，并记录完整

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2024年01月19日

科室质控小组每月根据本科室医院感染相关制度落实有自查，并对存在问题进行分析、整改

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2024年01月19日

手卫生规范

每月感控小组对科室进行手卫生自查，并有记录。考核科室医务人员手卫生相关知识，且已正确学握。

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2024年01月18日

各区域手卫生用品配备齐全（流动水、肥皂、洗手液、速干免洗手消毒剂、干手纸等）、并有宣教示图

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2024年01月12日

手卫生用品符合标准要求，且在有效期内使用

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2024年01月12日

消毒、灭菌、隔离工作规范

有计划进行消毒技术的培训，并有考核记录

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病室每日通风，保持环境整洁，并做好清洁消毒，出院患者做好终末消毒。

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2024年01月15日

空气、物表及医务人员手、使用后的消毒液等生物监测合格

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治疗室、处置室、换药室每日清洁消毒；紫外线灯或空气消毒机消毒均有登记

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2024年01月15日

无菌物品管理符合规范要求，且在有效期内使用；消毒剂浓度监测正确执行并有记录

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2024年01月12日

严格无菌技术操作（配药、输液、换药、穿刺及各种护理操作等）

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2024年01月12日

医疗用品如体温计、血压计袖带、听诊器等定期清洁、消毒；如有污染，应及时清洁消毒。

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2024年01月12日

治疗车物品摆放有序，上层为清洁区域、下层为污染区域

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2024年01月12日

多重耐药菌感染及时上报，做好消毒、隔离措施，标识醒目，相关物品专人专用

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防护用品管理

防护用品配备齐全且符合要求，能正确使用防护用品；发生职业暴露应紧急处理及时上报

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2024年01月16日

医疗废物管理

医疗废物正确分类、规范收集、转运、处置，记录齐全。

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2024年01月16日

下呼吸道感染预防与控制措施执行自查表

科室：感染性疾病科检查月份：01月

日期

患者

姓名

住院号

床号

年龄

诊断

感染与非感染病人分开安置，同种感染性疾病、同种病原体安置同一室

病房及病床应湿式清扫，定时开窗通风，必要时进行空气消毒

病情许可的情况下，给予半卧位，