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精神药品知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

联系方式：________（手机/固定电话）就诊科室：________病历号：________

经临床评估，您当前诊断为________（如焦虑障碍/抑郁发作/双相情感障碍/精神分裂症等，需根据实际病情填写），为控制核心症状、改善社会功能并降低疾病复发风险，经医患沟通及综合评估，建议使用以下精神类药品进行治疗。以下为您需充分知悉的关键信息，请逐条阅读并确认理解。

一、拟使用药品基本信息

1.药品名称：________（通用名：________，商品名：________）

2.剂型与规格：________（如片剂/胶囊/口服液，每片含主药________mg）

3.用法与用量：初始剂量________mg/次，每日________次（如早餐后/睡前服用）；根据疗效及耐受情况，2周内逐步滴定至目标剂量________mg/日（最大不超过________mg/日）。

4.疗程：急性期治疗________周（控制症状），巩固期治疗________月（防止复发），维持期治疗________年（降低再发风险）。具体疗程将根据病情动态调整。

二、用药目的及预期效果

本药品通过作用于中枢神经系统________受体（如5-羟色胺受体/多巴胺受体/γ-氨基丁酸受体等，需对应药品机制填写），调节神经递质平衡，以实现以下治疗目标：

-缓解核心症状：如________（举例：持续的情绪低落、过度焦虑、幻觉妄想、睡眠障碍等）；

-改善功能损害：恢复社会交往、工作学习及日常生活能力；

-降低疾病进展风险：减少急性发作频率，延缓慢性化进程。

三、潜在风险与不良反应（需重点知悉）

精神类药品可能引发以下不良反应，发生概率及严重程度因个体差异而异，需密切监测：

（一）常见不良反应（发生率≥10%）

1.中枢神经系统：嗜睡（尤其初始用药1-2周）、头晕、注意力下降、震颤（多见于手部，剂量相关）；部分患者可能出现头痛或失眠（与用药时间相关，如夜间用药可能影响睡眠）。

2.消化系统：恶心（空腹服药时更明显）、口干（可通过少量多次饮水缓解）、便秘（建议增加膳食纤维摄入，必要时使用缓泻剂）；偶见食欲改变（亢进或减退）。

3.代谢与内分泌：体重轻度增加（与食欲改善及代谢率变化相关），部分患者可能出现血糖、血脂轻度异常（需定期检测）。

（二）较少见但需警惕的不良反应（发生率1%-10%）

1.心血管系统：心悸（尤其快速加量时）、直立性低血压（起身时头晕，建议缓慢改变体位）；部分患者心电图可能出现QT间期延长（长期用药需定期复查）。

2.血液系统：罕见白细胞减少（发生率约0.1%-1%），表现为易感染、乏力，需定期监测血常规。

3.皮肤与黏膜：皮疹（多为斑丘疹，伴瘙痒，需立即停药并就医）；口腔黏膜干燥可能增加龋齿风险（建议加强口腔清洁）。

（三）严重不良反应（发生率＜1%，需立即就医）

1.神经阻滞剂恶性综合征（NMS）：多见于抗精神病药物，表现为高热（＞38.5℃）、肌肉强直、意识模糊、肌酸激酶显著升高，属急症，需立即停药并抢救。

2.5-羟色胺综合征：多见于SSRIs类抗抑郁药与其他5-HT能药物联用，表现为精神状态改变（躁动）、自主神经功能紊乱（高热、腹泻）、神经肌肉异常（肌阵挛），需紧急处理。

3.严重过敏反应：如喉头水肿、呼吸困难、全身荨麻疹，需立即使用肾上腺素等急救药物。

（四）特殊风险提示

-撤药反应：长期（＞6周）使用后突然停药可能出现头晕、恶心、失眠、焦虑反跳（“戒断反应”），需在医生指导下逐步减量（通常每1-2周减10%-25%剂量）。

-自杀风险：部分抗抑郁药在治疗初期（2周内）可能激活焦虑或易激惹，增加自杀观念（尤其青少年及有自杀史者），需家属24小时密切观察。

-驾驶与操作风险：用药期间可能出现反应迟钝、嗜睡，建议避免驾驶机动车、操作机械或从事高空作业。

四、用药注意事项（需严格遵守）

1.用药依从性：需严格按医嘱剂量及时间服药，不可自行增减、停药或漏服（漏服≤12小时可补服，＞12小时则跳过当日剂量，不可加倍）。

2.药物相互作用：

-避免与酒精、镇静催眠药（如地西泮）联用（可能加重中枢抑制）；

-慎用含圣约翰草的保健品（可能降低本药疗效）；

-如需使用其他药物（包括中药、感冒药），需提前告知医生，评估相互作用风险。

3.特殊人群注意：

-妊娠期：除非利大于弊，否则妊娠前3个月避免使