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替诺福韦抗HBV药物临床应用指导

慢性乙型肝炎（CHB）的治疗一直是临床关注的重点，其核心目标在于长期抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减轻肝脏炎症坏死及纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间。替诺福韦作为核苷（酸）类似物（NAs）的重要成员，以其强效的抗病毒活性、高基因屏障及良好的长期安全性，在CHB治疗中占据重要地位。本文旨在结合现有临床证据与实践经验，就替诺福韦抗HBV治疗的临床应用提供指导性建议。

一、替诺福韦的药理作用与药代动力学特征

替诺福韦（Tenofovir,TDF）属于无环核苷膦酸酯类衍生物，在体内可转化为活性代谢产物替诺福韦二磷酸（TFV-DP）。TFV-DP能够竞争性抑制HBV逆转录酶的活性，掺入病毒DNA链中，终止病毒DNA链的延长，从而有效抑制HBV的复制。

口服后，替诺福韦主要经胃肠道吸收，与食物同服可增加其生物利用度。药物进入体内后，在肝脏、巨噬细胞等细胞内通过磷酸化作用转化为活性成分。替诺福韦不经过CYP450酶系统代谢，主要以原型经肾脏排泄，其肾清除主要通过肾小球滤过和近端肾小管主动分泌完成。这一药代动力学特点提示我们在临床应用中需关注患者的肾功能状态。

目前临床上常用的替诺福韦制剂包括富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。TAF是TDF的磷酰胺酯前体药物，具有更高的血浆稳定性和肝脏靶向性，能更高效地被肝细胞摄取，因此在较低剂量下即可达到与TDF相当的抗病毒疗效，同时显著降低了对肾脏和骨骼的潜在毒性。

二、替诺福韦的临床应用推荐

（一）适用人群

替诺福韦（包括TDF和TAF）适用于成人和青少年（年龄≥12岁，体重≥35kg）慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗，无论HBeAg状态如何。其强效抑制病毒作用使其尤其适用于：

1.初治患者：作为一线抗病毒治疗药物的首选之一，特别是对于有高病毒载量、肝功能异常或肝纤维化/肝硬化的初治患者。

2.经治患者：对于既往使用其他核苷（酸）类似物（如拉米夫定、阿德福韦酯）治疗出现耐药或应答不佳的患者，换用或加用替诺福韦常能获得良好的病毒学应答。

3.肝硬化患者：包括代偿期和失代偿期肝硬化患者，替诺福韦能有效控制病毒复制，延缓疾病进展，降低并发症风险。但对于失代偿期肝硬化患者，需更加密切监测肾功能及药物耐受性。

4.肝移植术后患者：对于肝移植术后需要预防HBV再感染或治疗复发的患者，替诺福韦联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）可提供有效的保护。

5.合并其他疾病的患者：如合并HIV感染的患者（需与其他抗HIV药物联合使用），或合并慢性肾病、骨质疏松风险较高的患者，TAF因其更优的安全性可能成为更合适的选择。

（二）用法与用量

1.富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）：推荐剂量为每日一次，每次300mg，口服，可与食物同服或不同服。

2.富马酸丙酚替诺福韦（TAF）：推荐剂量为每日一次，每次25mg，口服，需与食物同服，以增加其吸收。

（三）特殊人群用药

1.肾功能不全患者：

*TDF：对于肾功能不全患者，需根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整给药间隔。eGFR降低的患者发生肾毒性的风险增加，应密切监测。

*TAF：由于其独特的药代动力学特性，TAF在肾功能不全患者中通常无需调整剂量，但对于终末期肾病患者（eGFR15mL/min/1.73m2），目前临床数据有限，使用时需谨慎评估。

2.肝功能不全患者：无论是TDF还是TAF，在肝功能代偿期患者中均无需调整剂量。对于失代偿期肝硬化患者，现有数据显示其使用是安全的，但需加强临床和实验室监测。

3.妊娠期与哺乳期妇女：替诺福韦在妊娠期妇女中使用的安全性数据相对充分，属于B类药物。为预防母婴传播，高病毒载量的孕妇可在妊娠中晚期开始服用替诺福韦。哺乳期妇女服用替诺福韦时，乳汁中可检测到微量药物，但现有证据未显示其对婴儿有明显危害，在权衡利弊后，可考虑在服用替诺福韦期间进行母乳喂养。

4.儿童患者：TAF已被批准用于年龄≥12岁、体重≥35kg的青少年患者，剂量同成人。TDF也可用于2岁及以上儿童，但需根据体重调整剂量。更小年龄儿童的安全性和有效性数据仍在积累中。

三、疗效评估与疗程

（一）疗效评估指标

替诺福韦治疗期间应定期监测以下指标以评估疗效：

1.HBVDNA定量：治疗开始后应定期检测，以评估病毒抑制情况。理想情况下，治疗48周时应达到HBVDNA低于检测下限（通常为20IU/mL或100copies/mL）。

2.肝功能指标：如ALT、AST等，监测肝脏炎症的恢复情况。

3.血清学标志物：包括HBeAg和抗-HBe，观察HBeAg血清学转换情