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斑块状银屑病的治疗满意度调查问卷

一、患者基本信息（请根据实际情况选择或填写）

1.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-45岁□46-60岁□60岁以上

2.您的性别：

□男□女□其他（请注明：________）

3.您被确诊为斑块状银屑病的时间：

□6个月以内□6个月-1年□1-3年□3-5年□5年以上

4.目前斑块状银屑病的主要受累部位（可多选）：

□头皮□躯干（胸/背/腹）□四肢（上肢/下肢）□肘部/膝部□手足□其他（请注明：________）

5.您对当前皮损严重程度的自我评估（参考：1分=非常轻微，5分=非常严重）：

□1分（仅局部小面积淡红斑，无明显鳞屑）

□2分（局部红斑较明显，有少量细碎鳞屑）

□3分（多部位红斑，鳞屑覆盖面积约10%-30%）

□4分（广泛红斑，鳞屑覆盖面积30%-50%，伴明显瘙痒）

□5分（全身大面积红斑，鳞屑覆盖超50%，瘙痒剧烈影响日常生活）

二、当前治疗方案相关信息

6.您目前采用的主要治疗方式（单选）：

□外用药物（如糖皮质激素、维生素D3衍生物、钙调磷酸酶抑制剂等）

□系统治疗（如甲氨蝶呤、阿维A等传统口服药）

□生物制剂（如TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂等）

□物理治疗（如窄谱中波紫外线[NB-UVB]、308准分子光等）

□联合治疗（以上两种或多种方式结合）

□其他（请注明：________）

7.当前治疗方案开始使用的时间：

□1个月以内□1-3个月□3-6个月□6-12个月□1年以上

8.近1年内治疗方案调整次数（包括药物种类、剂量或治疗方式变更）：

□0次□1次□2次□3次及以上

9.选择当前治疗方案的主要原因（可多选）：

□医生推荐□听说疗效较好□副作用相对可控□经济负担可接受□用药/治疗便利性高□其他（请注明：________）

三、治疗效果满意度评估（请根据实际感受对以下问题进行评分，1分=非常不满意，5分=非常满意）

10.对皮损红斑消退程度的满意度：

□1□2□3□4□5

11.对皮损鳞屑减少程度的满意度：

□1□2□3□4□5

12.对瘙痒症状缓解程度的满意度：

□1□2□3□4□5

13.对皮损面积缩小程度的满意度（如从覆盖30%到10%）：

□1□2□3□4□5

14.对治疗起效速度的满意度（从开始治疗到出现明显效果的时间）：

□1（超过3个月才起效）□2（2-3个月起效）□3（1-2个月起效）□4（2-4周起效）□5（1周内起效）

15.对治疗效果持续时间的满意度（单次治疗后效果维持时长）：

□1（不足1个月）□2（1-2个月）□3（2-3个月）□4（3-6个月）□5（6个月以上）

16.对复发频率的满意度（近1年内复发次数）：

□1（复发≥5次）□2（复发3-4次）□3（复发2次）□4（复发1次）□5（未复发）

四、治疗过程体验满意度

17.外用药物治疗的便利性（如涂抹频率、是否油腻/染色等）：

□非常不便（如每日4次涂抹，黏腻难清洗）□较不便□一般□较便利□非常便利

18.口服/注射类药物的用药依从性（如是否容易忘记服药、注射操作难度）：

□非常差（常漏服/不敢自行注射）□较差□一般□较好□非常好

19.物理治疗的便利性（如就诊频率、治疗时间成本）：

□非常不便（如每周3次就诊，每次耗时2小时以上）□较不便□一般□较便利□非常便利

20.治疗相关副作用的耐受度（如外用药刺激、口服药肝损伤、生物制剂注射部位反应等）：

□完全无法耐受（因副作用停药）□较难耐受（需调整剂量）□一般（可接受但影响生活）□较易耐受（轻微不适不影响生活）□完全无副作用

21.与主治医生的沟通体验（如病情反馈渠道、用药指导清晰度）：

□非常差（医生态度敷衍，未解答疑问）□较差□一般□较好（能及时沟通，解释清楚）□非常好（定期随访，个性化指导）

22.对治疗费用的承受能力（包括药物、检查、物理治疗等总支出）：

□完全无法承受（影响基本生活）□较难承受（需节省其他开支）□一般（支出占收入20%-30%）□较易承受（支出占