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阿尔茨海默病病历模板

患者姓名：王××性别：女年龄：72岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族籍贯：××省××市住址：××市××区××路××号入院日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日病史陈述者：患者本人（部分需家属补充）可靠程度：基本可靠

一、主诉

进行性记忆力减退2年，近3月加重伴定向力障碍。

二、现病史

患者2年前无明显诱因出现记忆力减退，以近事记忆障碍为主，表现为买菜时忘记付钱、做饭时重复放盐，经家属提醒后可回忆。当时未予重视，未就诊。1年前症状逐渐加重，出现“说过就忘”，如刚与子女通电话即忘记通话内容，常将物品放置后找不到（如钥匙放冰箱、手机塞枕头下），曾因忘记关火导致锅具烧糊。家属带至社区医院就诊，查头颅CT提示“脑萎缩”，未予特殊治疗。近3月症状显著进展，表现为：①记忆障碍：无法回忆近期事件（如3天前子女探望的细节），忘记孙辈姓名（仅能记“小孙子”）；②定向力障碍：出门后找不到回家路（2周内2次需民警送回），在家中分不清卧室与客厅；③计算力下降：100-7连续减法仅能完成1次（100-7=93，93-7=？回答“80”）；④轻度语言障碍：说话时频繁卡顿，需用“那个”“东西”替代具体名词（如“用来喝水的那个”指代杯子）；⑤情绪改变：易焦虑，常因记不起事情哭泣，夜间睡眠浅（每晚觉醒3-4次）。病程中无头痛、呕吐，无肢体抽搐、麻木，无幻觉（如“看到不存在的人”）或妄想（如“怀疑家人偷钱”）。否认外伤、感染、中毒史。今为系统诊疗收入院。

三、既往史

高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平片5mgqd，近3月监测血压波动于120-135/75-85mmHg；2型糖尿病病史3年，饮食控制+盐酸二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖6.0-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；否认冠心病、脑卒中、癫痫病史；2018年因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

四、个人史

生于原籍，无长期外地居住史；高中文化，退休前为小学教师（教龄30年）；否认吸烟史，偶饮少量黄酒（每月1-2次，每次约50ml）；饮食偏咸（每日盐摄入约8g），喜甜食；作息规律（病前每日6:30起床，21:00入睡）；病前日常活动：买菜、做饭、跳广场舞（每周3次）；婚姻状况：25岁结婚，育有1子1女，家庭关系和睦；无冶游史、毒物接触史。

五、家族史

母亲（已故，82岁）晚年出现“记忆力差、不认人”，78岁起需长期照顾，82岁因肺部感染去世，未明确诊断；父亲（已故，75岁）因肝癌去世；1兄68岁，体健；1妹65岁，有“高血压”，否认认知障碍；子女及孙辈均体健，否认遗传病家族史。

六、体格检查

T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP132/84mmHg；发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体欠合作（需家属提示）；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌反射++，膝腱反射++），病理反射未引出（巴宾斯基征阴性）；脑膜刺激征阴性。

七、神经系统专科检查

1.认知功能：①定向力：时间定向（“今天是几月？”答“8月”，实际9月；“星期几？”答“不知道”）；地点定向（“这里是哪里？”答“医院”）；人物定向（“我是谁？”答“医生”）。②记忆力：即刻记忆（复述“苹果、书本、钥匙”3个词，正确）；短时记忆（5分钟后回忆，仅能记“苹果”）；长时记忆（“你哪年结婚的？”答“大概30多岁”，实际25岁）。③计算力：100-7=93（正确），93-7=？答“80”（错误），无法继续。④语言：命名（出示手表，答“看时间的”）；复述（“吃葡萄不吐葡萄皮”，复述“吃葡萄不吐皮”）；理解（“请把左手放在右腿上”，完成正确）。⑤视空间：画钟试验（分针、时针位置错误，数字排列混乱）。

2.颅神经：Ⅰ（嗅觉）：未查（患者诉“嗅觉正常”）；Ⅱ（视力、视野）：粗测正常；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ（眼球运动）：双侧眼球各方向运动无受限，无复视；Ⅴ（面部感觉）：双侧面部痛觉对称；Ⅶ（面肌）：双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气；Ⅷ（听力）：粗测正常；Ⅸ、Ⅹ（咽反射）：存在；Ⅺ（转颈、耸肩）：双侧对称有力；Ⅻ（伸舌）：居