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急性胃扩张护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，52岁，因“上腹部胀痛6小时，进行性加重伴恶心、呕吐2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者既往有“慢性胃炎”病史3年，平时偶有上腹部不适，未规律服药；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者缘于入院前6小时进食油腻食物（约200g红烧肉、1个馒头）后出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，自行服用“奥美拉唑”后症状无缓解。2小时前胀痛明显加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约800ml，含有未消化食物残渣，无咖啡样物质及鲜血，呕吐后腹痛症状稍缓解，但很快再次加重。家属遂将其送至我院急诊，急诊行腹部立位片提示“胃泡明显扩大，胃内可见气液平面”，血常规提示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，急诊以“急性胃扩张”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。患者神志清楚，急性病容，痛苦表情，强迫半卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，以左上腹为著，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-06-1015:00）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例12%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。血生化（2025-06-1015:10）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.8mmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，淀粉酶55U/L（参考值0-90U/L）。血气分析（2025-06-1015:20）：pH7.33，PaCO?35mmHg，PaO?90mmHg，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位片（2025-06-1014:00）：胃泡明显扩大，占据上腹部大部分区域，胃内可见宽大液平，约5-，小肠内可见少量积气，未见明显液平。腹部CT（2025-06-1015:30）：胃腔显著扩张，胃壁轻度增厚，胃内可见大量气体及液体密度影，最大横径约12-，胰腺形态、大小正常，胰周脂肪间隙清晰，肝、胆、脾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

3.其他检查：心电图（2025-06-1014:40）：窦性心动过速，心率110次/分，未见ST-T段异常改变。

（五）病情评估

患者目前诊断为急性胃扩张，存在以下问题：①上腹部剧烈疼痛，与胃腔扩张、胃壁牵拉有关；②恶心、呕吐导致体液丢失，出现低钾、低钠、低氯血症及轻度代谢性酸中毒，存在体液不足风险；③胃扩张导致胃肠功能紊乱，肠鸣音减弱，存在胃肠动力障碍；④体温轻度升高，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染倾向；⑤患者急性病容，痛苦表情，存在焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胃腔急剧扩张、胃壁肌肉牵拉及炎症刺激有关。

2.体液不足：与频繁呕吐、胃内大量液体潴留导致体液丢失及摄入不足有关。

3.营养失调：低于机体需要量与禁食、胃肠减压及消化吸收功能障碍有关。

4.焦虑：与突发疾病、疼痛不适及对治疗预后未知有关。

5.有感染的风险：与胃黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。

6.知识缺乏：与对急性胃扩张的病因、治疗及护理知识不了解有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛症状缓解，VAS疼痛评分≤3分。

2.患者体液不足得到纠正，生命体征平稳，电解质紊乱恢复正常，皮肤黏膜弹性良好，尿量≥30ml/h。

3.患者营养状况得到改善，在禁食期间通过肠外营养满足机体基本需求，胃肠功能恢复后逐步过渡到正常饮食。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者未发生感染并发症，体温恢复正常，血常规指标趋于正常。

6.患者及家属掌握急性胃扩张的相关知识及自我护理方法。

（三）护理措施框架

针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施：①疼痛管理：密切观察疼痛变化，遵医嘱使用镇痛药物，采取舒适体位；②体液管理：建立静脉通路，遵医嘱补液、纠