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急性下侧壁心肌梗死护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“持续性胸骨后疼痛3小时”于2025年7月12日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认糖尿病、高脂血症病史，否认药物过敏史，否认家族性心血管疾病史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解，自行口服“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服2次，症状仍未改善。家属遂陪同至我院急诊，急诊查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V5、V6导联ST段压低0.1mV，诊断为“急性下侧壁心肌梗死”，予“阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服”后，以“急性ST段抬高型心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，SpO?96%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-07-1214:00）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mV，V5、V6导联ST段水平压低0.1mV，T波倒置，提示急性下侧壁心肌梗死。

2.心肌酶谱（2025-07-1214:15）：肌酸激酶（CK）286U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白（Myo）128ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），均明显升高。

3.血常规（2025-07-1214:20）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.血生化检查（2025-07-1214:25）：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.凝血功能检查（2025-07-1214:30）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。

6.床旁心脏超声（2025-07-1216:00）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数55%，下壁、侧壁心肌动度减弱，未见明显室壁瘤及心包积液。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血坏死导致心肌缺氧有关。

2.有猝死的风险：与急性心肌梗死导致恶性心律失常、心力衰竭有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、陌生的住院环境、治疗过程痛苦有关。

4.知识缺乏：与对急性心肌梗死的疾病知识、治疗方案、康复护理及预防复发知识不了解有关。

5.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（与抗凝药物使用有关）、肺部感染。

（二）护理目标

1.生理维度：患者疼痛症状在24小时内得到缓解或消失；生命体