急性腺样体炎的护理个案.docxVIP

急性腺样体炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，6岁，因“咽痛伴发热3天，加重1天”于2025年9月10日收入我院儿科病房。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符。平素体健，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种，无手术、外伤史，家族中无遗传性疾病及传染病史。

（二）主诉与现病史

患儿3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时加重，伴发热，体温波动于38.5-39.2℃之间，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，体温可暂时降至正常，但约4-6小时后复升。1天前患儿咽痛明显加剧，进食时哭闹，伴张口呼吸，夜间睡眠时打鼾明显，偶有呼吸暂停现象，持续约5-10秒，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查体见咽部充血明显，腺样体充血肿大，遂以“急性腺样体炎”收入院。自发病以来，患儿精神状态欠佳，食欲下降，进食量较平时减少约1/3，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无输血史，无外伤、手术史。个人史：第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，1岁后添加辅食，现饮食规律，以普食为主。按时进行预防接种，目前已完成ka介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等基础免疫接种。平素活泼好动，无不良生活习惯。

（四）体格检查

T：38.9℃，P：118次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：96%（自然空气下），体重22kg，身高118-。患儿神志清楚，精神萎靡，急性病容，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外耳无畸形，外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰。鼻腔黏膜充血，双侧下鼻甲稍肿大，鼻腔内可见少量黏脓性分泌物。咽部黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物。间接鼻咽镜检查示：腺样体充血、肿大，占后鼻孔约2/3，表面可见散在脓性分泌物附着。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，单核细胞百分比4.3%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L，C反应蛋白（CRP）35mg/L。

2.鼻咽部分泌物培养+药敏（2025年9月10日入院后）：结果回报为肺炎链球菌生长，对青霉素类药物敏感，对大环内酯类药物耐药。

3.胸片（2025年9月10日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

4.心电图（2025年9月10日）：窦性心动过速，心率120次/分，各波段形态、时限正常，无ST-T段异常改变。

5.血生化检查（2025年9月10日）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐56μmol/L，血糖5.1mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

（六）评估小结

患儿为6岁男性，急性起病，以咽痛、发热为主要表现，伴张口呼吸、夜间打鼾及短暂呼吸暂停。体格检查示咽部充血，腺样体充血肿大占后鼻孔2/3，表面有脓性分泌物。辅助检查血常规提示细菌感染（白细胞及中性粒细胞百分比升高，CRP增高），鼻咽部分泌物培养为肺炎链球菌生长且对青霉素敏感。综合病史、体征及辅助检查，诊断为“急性腺样体炎（细菌性）”。目前患儿存在的主要问题包括：体温过高（38.9℃）、咽痛导致进食困难、睡眠障碍（打鼾、呼吸暂停）、潜在的窒息风险及家长焦虑情绪。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与腺样体细菌感染引起的炎症反应有关。

2.急性疼痛（咽痛