容量治疗(医学课件).pptVIP

容量治疗的进展四川大学华西医院麻醉科朱涛

输液需要与输液种类基础维持量术前欠缺量第三间隙转移量血管扩张补偿量失血量晶体晶体晶体血管活性药物胶体、红细胞、血浆……“干与湿”争论在维持血容量充足基础上，对血容量相对不足部分，用血管活性药物。胶体??干湿干湿

容量治疗的争论点

输什么？--晶胶之争！

输多少？--干湿之争！

关于容量治疗量的争议--“湿”与“干”之争支持“更湿”：1）限制液量使有效循环血量减少2）血液自非生命器官（胃肠道、皮肤、肾脏）向重要器官（脑、心等）转移3）非生命器官灌注不足，特别是胃肠道--SIRS的始动器官4）组织低灌注和炎性反应使血管通透性增加，加重容量的不足

支持开放输液者观点:术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间……1、AliSZ,KurzA,etal，Anaesthesia,2003,58,775–8032、GanTJ,etal:Anesthesiology2002;97:820–63、HolteK,etal.AnnalsofSurgery,240(5):892-899.

关于容量治疗量的争议--“湿”与“干”之争支持“更干”：1）静脉系统压力升高，使血管内液向组织转移2）组织水肿导致氧弥散距离增加，并使小血管和毛细血管受压，加重组织低灌注3）肺水肿导致低氧血症4）胃肠道水肿致屏障功能破坏，菌群移位

主张限制输液者所列常规容量治疗的缺点：术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险1、KitaT,etal.JClinAnesth,2002,14:252-256.2、LoboDN,etal.Lancet2002;359:1812–183、BrandstrupB,etal:AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.

有关围术期液体治疗……文献甚多观点相互矛盾各种观点似乎均可找到临床证据?MythenMG.ArchSurg1995,130:423~429Joshi?GP.?Anesth?Analg?2005,101:601~605JohnstonWE.Anesth?Analg?2006,102:340~343SpahnDR.Anesth?Analg?2006,102:344~346

Wet,dryorsomethingelse?BrJAnaesth.2006Dec;97(6):755-7.BellamyM曲线Ａ代表一假设风险曲线，虚线Ｂ代表各研究中“干与湿”的区分线，虚线Ｃ代表“优化与非优化”的液体输注研究中的分组区分线。

“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因平衡点的把握—即避免容量不足和组织低灌注，又避免液量过多和组织水肿解决方案：目标指导性容量治疗（goal-directedintravascularfluidadministration）

目标指导性容量治疗（goal-directed

intravascularfluidadministration）以维持有效的血管内容量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标采用那些易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标*指导输液应用合适的尺*--把握合适的度(优化、个体化)“尺”→预测容量治疗反应性→容量状态指标

左室舒张末容积每搏量（SV）Frank-StarlingCurve容量治疗的目标，应该使个体的前负荷达到曲线的拐角处，使SV恰好初始处于最佳值

压力监测（CVP、PAWP）指导容量治疗

通过压力反映容量的状况左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关左心房压与LVEDP一致肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压

压力准确反映容量的条件心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常血管阻力正常----PAWP可准确地反映机体容量状况

心室顺应性压力由腔室的容量、容积和顺应性所决定---而顺应性取决于室壁的弹性、伸展性和可扩张性当顺应性降低时，同样的容量可产生更高的压力

在52%的患者，CVP/PCWP不能准确反

映容量负荷DiebelLN,ArchSurg.1992,127:817心室顺应性的变化(心肌缺血、后负荷增加、限制性心肌病等)胸内压升高（急性肺/胸壁损伤）腹内压升高二尖瓣病变肺动脉导管位置不正确

为何压力