合规黄金微针（即高频电灼仪）的超范围治疗知情同意书.docx

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2025-11-07 发布于四川
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合规黄金微针（即高频电灼仪）的超范围治疗知情同意书

一、治疗项目基本信息

本次拟实施的黄金微针（高频电灼仪）治疗，设备名称为[具体设备型号]，注册证编号为[医疗器械注册证号]，经[XX医院设备管理部门]检测，设备性能符合《医疗器械监督管理条例》及相关技术标准要求。常规适应症为《产品说明书》明确的[如：面部痤疮瘢痕、皮肤紧致提升、腋臭治疗等]。因患者[具体姓名，身份证号：XXX]当前存在[具体病情描述，如：颈部皮肤松弛合并轻度瘢痕增生/外阴黏膜色素减退症等]，经本科室[XX职称]医师[姓名]、[XX职称]医师[姓名]等组成的多学科讨论（MDT）评估，认为常规治疗方案（如：[具体常规方案，如激