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2025年院感培训《感染监测管理制度》

为进一步加强医院感染监测管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》等相关法律法规和规范标准，特制定本感染监测管理制度。

监测目的

及时发现医院感染流行和暴发的危险因素，采取有效防控措施，降低医院感染发病率；及时发现医院感染病原体及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供依据；评价医院感染防控措施的有效性，不断改进感染防控工作。

监测范围

涵盖医院各科室、各部门，包括门诊、急诊、病房、手术室、产房、消毒供应中心、内镜室、口腔科、检验科、输血科等诊疗场所，以及医疗器械、用品、环境空气、物体表面、医务人员手等。

监测内容与方法

医院感染病例监测

1.主动监测

专职人员每日深入临床科室，通过查阅病历、床旁询问患者及医护人员等方式，收集医院感染相关信息。重点关注有侵入性操作、使用抗菌药物、免疫功能低下、长期住院等高危人群。

对手术部位感染进行专项监测，从患者手术开始，跟踪至出院后一定时间，了解手术切口愈合情况，有无红肿、渗液、发热等感染迹象。

2.被动监测

临床医护人员在日常诊疗过程中，如发现疑似医院感染病例，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并报告医院感染管理科。报告内容包括患者基本信息、临床诊断、感染部位、感染时间、可能的感染源及传播途径等。

检验科在检测到可能与医院感染相关的病原体时，应及时反馈给临床科室和医院感染管理科。

抗菌药物临床应用监测

1.抗菌药物使用情况监测

每月对各临床科室抗菌药物的使用率、使用强度、使用品种等进行统计分析。重点监测特殊使用级抗菌药物的使用情况，包括使用指征、审批手续、用药疗程等。

对抗菌药物联合使用情况进行监测，评估联合用药的合理性。

2.细菌耐药监测

检验科定期对临床分离的病原菌进行耐药性监测，分析耐药菌的分布及变化趋势。每季度发布细菌耐药监测报告，向临床科室反馈耐药信息。

医院感染管理科根据耐药监测结果，指导临床合理选用抗菌药物，采取针对性的感染防控措施，预防和控制耐药菌的传播。

环境卫生学监测

1.空气监测

对手术室、重症监护病房、新生儿室、产房等重点部门的空气进行定期监测，采用平板暴露法或空气采样器采样法，检测空气中细菌菌落总数。

当出现医院感染暴发或疑似与空气污染有关的感染事件时，应及时进行空气监测。

2.物体表面监测

每月对病房、门诊、治疗室等区域的物体表面，如病床、床头柜、治疗车、门把手等进行抽样监测，采用棉拭子涂抹法，检测物体表面细菌菌落总数及致病菌。

对消毒后的医疗器械、用品进行表面微生物监测，确保消毒效果符合要求。

3.医务人员手卫生监测

定期对医务人员的手进行采样监测，采用棉拭子涂抹法，检测手表面细菌菌落总数及致病菌。重点监测接触患者前后、进行侵入性操作前、无菌操作前等关键环节的手卫生情况。

当发生医院感染暴发或疑似与手卫生有关的感染事件时，应增加手卫生监测频次。

监测资料的收集、分析与反馈

1.资料收集

各监测人员应及时、准确地收集监测数据和相关信息，记录在相应的监测表格中。监测表格应内容完整、字迹清晰，便于统计分析。

医院感染管理科负责收集全院的监测资料，建立医院感染监测数据库，确保资料的完整性和可追溯性。

2.资料分析

医院感染管理科定期对监测资料进行统计分析，运用科学的方法和统计软件，分析医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况、环境卫生学监测结果等。

针对监测中发现的问题，进行深入分析，查找可能的原因和危险因素。

3.资料反馈

医院感染管理科每月向各临床科室反馈医院感染监测结果，包括本科室的医院感染发病率、抗菌药物使用情况、环境卫生学监测结果等。反馈方式可采用书面报告、电子邮件、专题会议等形式。

每季度召开医院感染管理委员会会议，向委员会成员汇报全院医院感染监测情况，分析存在的问题，提出改进措施和建议。

监测质量控制

1.人员培训

定期组织监测人员参加专业培训，提高监测人员的业务水平和责任心。培训内容包括医院感染监测方法、诊断标准、质量控制要求等。

对新入职的监测人员进行岗前培训，经考核合格后方可上岗。

2.监测设备和试剂管理

定期对监测设备进行校准和维护，确保设备的准确性和可靠性。监测设备应专人管理，建立设备档案，记录设备的使用、维护和校准情况。

选用符合国家标准的监测试剂，严格按照试剂的使用说明进行操作。试剂应妥善保存，避免过期、变质。

3.内部审核

医院感染管理科定期对各