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精神科病人整体护理病历范文

精神科病人整体护理病历

一、一般资料

患者姓名：李某

性别：男

年龄：32岁

职业：公司职员

婚姻状况：未婚

民族：汉族

文化程度：本科

入院日期：[具体日期]

入院方式：家属陪同入院

联系地址：[具体地址]

联系人：患者母亲

联系人电话：[电话号码]

二、病史陈述者及可靠性

病史由患者母亲提供，患者母亲表示能详细描述患者病情，且提供信息较为客观，故认为病史可靠。

三、主诉

反复凭空闻声、言行紊乱伴情绪不稳3年，加重1个月。

四、现病史

患者于3年前无明显诱因逐渐出现凭空闻声，称能听到有几个陌生人在议论他，说他工作能力差、人品不好等，为此患者经常与空气对话，试图反驳这些声音。同时，患者行为逐渐紊乱，有时会突然在大街上奔跑，有时会无故傻笑或哭泣。情绪也变得极不稳定，容易发脾气，经常与家人发生争吵。曾在当地医院诊断为“精神分裂症”，给予抗精神病药物治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解，但仍时有发作。

近1个月来，患者病情加重，凭空闻声频繁，声音内容更加恶劣，甚至出现命令性幻听，让他去伤害自己和他人。患者行为更加紊乱，有一次在家中用刀划伤自己的手臂。情绪更加烦躁、焦虑，睡眠质量差，几乎整夜不眠。家属为求进一步治疗，遂将患者送至我院就诊，门诊以“精神分裂症，复发”收入院。

五、既往史

既往体健，无重大躯体疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

六、个人史

患者为足月顺产，生长发育正常。性格内向，不善交际。大学毕业后进入一家公司工作，工作压力较大。平时生活规律，无烟酒等不良嗜好。病前无重大精神创伤史。

七、家族史

家族中无精神疾病遗传史。

八、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

3.头颈部：头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，口腔黏膜无破损，咽部无充血，扁桃体无肿大。

4.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

6.四肢及脊柱：四肢活动自如，无畸形，肌力、肌张力正常。脊柱无侧弯及压痛。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

九、精神检查

1.一般表现

-意识清晰，定向力完整，能正确说出时间、地点和人物。

-衣着尚整齐，但不修边幅，头发凌乱。

-接触被动，对护士的询问回答简短，有时需要多次追问才会回答。

2.认知活动

-感知觉：存在幻听，患者不时侧耳倾听，称能听到有很多人在骂他，声音很清晰，有时还能听到有人命令他去跳楼。未发现幻觉、错觉等其他感知觉障碍。

-思维：思维散漫，言语缺乏逻辑性，话题跳跃。例如，在谈论自己的病情时，突然转到了工作上的事情，且表述混乱，让人难以理解。存在被害妄想，认为周围的人都在监视他、要害他，所以不敢出门，不敢与他人交往。

-注意力：注意力不集中，容易被周围的声音或事物吸引，在交谈过程中经常走神。

-记忆力：近记忆力和远记忆力尚可，能回忆起近期发生的事情和过去的一些重要经历。

-智能：智能正常，能进行简单的计算和分析，但由于思维障碍，在理解复杂问题时存在一定困难。

3.情感活动

-情感反应不协调，与思维和行为表现不一致。有时会突然大笑，但表情显得很空洞，没有真正的愉悦感；有时又会突然哭泣，情绪低落，但说不出具体原因。

-对自身病情缺乏认识，没有自知力，不认为自己有病，拒绝接受治疗。

4.意志行为

-意志活动减退，缺乏主动性和积极性。生活懒散，不愿洗漱、换衣服，整天躺在床上或坐在椅子上发呆。

-有自伤行为，曾用刀划伤自己的手臂，称是听到声音让他这么做的。

十、辅助检查

1.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查均正常。

2.心电图检查：正常心电图。

3.脑电图检查：未见明显异常。

十一、护理诊断

1.有暴力行为的危险（对自己或他人）：与幻听、妄想、情绪不稳定等有关。

2.不合作：与自知力缺乏、药物不良反应等有关。

3.睡眠形态紊乱：与精神症状、环境改变等有关。

4.营养失调（低于机体需要量）：与进食不规律、食欲减退等有关。

5.社交障碍：与幻觉、妄想、行为紊乱等有关。

6.知识缺乏：缺乏精神疾病相关知识和自我护理知识。

十二、