高血压III病历模板.docxVIP

高血压III病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[具体住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

发现血压升高[X]年，反复头晕[X]月，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]体检时发现血压升高，当时测血压[具体数值]mmHg，无头痛、心悸、胸闷等不适，未予重视及治疗。此后多次测量血压均高于正常，波动于[血压波动范围]mmHg，仍未规律诊治。

近[X]月来，患者反复出现头晕，呈昏沉感，多于劳累、情绪激动后发作，休息后可稍缓解，未进行系统检查及治疗。[X]天前，患者因家庭琐事情绪波动后头晕症状加重，伴头胀痛、视物模糊，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍及言语不利，自测血压[具体数值]mmHg，遂来我院就诊，门诊以“高血压病Ⅲ级”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体质一般，否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；偶尔饮酒，量不多。生活作息不规律，经常熬夜，喜食咸食。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父亲有高血压病史，于[具体年龄]岁时因脑出血去世；母亲体健。家族中无其他遗传性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：右上肢[具体数值]mmHg，左上肢[具体数值]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤及心包摩擦感。心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞[具体数值]×1012/L，白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞[具体百分比]%，淋巴细胞[具体百分比]%，血小板[具体数值]×10?/L。

尿常规：蛋白（-），潜血（-），葡萄糖（-），尿比重[具体数值]。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，国际标准化比值[具体数值]。

糖化血红蛋白：[具体数值]%。

2.心电图检查

窦性心律，正常心电图。

3.心脏超声检查

心脏各腔室大小正常，室壁厚度及运动正常，各瓣膜形态、结构及活动正常，未见心包积液。左室射血分数[具体数值]%。

4.肾脏超声检查

双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离，双侧输尿管未见扩张。

十、初步诊断

1.高血压病Ⅲ级（极高危组）

2.高血压性靶器官损害待排

十一、诊断依据

1.患者有多年血压升高病史，多次测量血压高于正常，此次入院血压明显升高，右上肢[具体数值]mmHg，左上肢[具体数值