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转院转科交接记录

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

病历号：[具体病历号]

一、患者基本情况

患者[姓名]，[年龄]岁，因“[主要症状]”于[入院日期]收入我院[原科室名称]。患者既往有[既往病史，如高血压病10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病5年，皮下注射胰岛素控制血糖等]，个人史无特殊，否认家族遗传病史。

二、入院诊断

1.[主要诊断名称]：依据患者[相关症状，如反复胸痛、胸闷3年，加重1周]，结合[相关检查结果，如心电图提示ST-T段改变，心肌酶谱升高，心脏超声提示左心室射血分数降低等]，明确诊断为[主要诊断，如冠心病，不稳定型心绞痛]。

2.[次要诊断名称]：根据患者的[症状及检查，如患者有多饮、多食、多尿症状，空腹血糖12mmol/L，糖化血红蛋白8.5%]，诊断为[次要诊断，如2型糖尿病]。

三、治疗经过

1.药物治疗

-入院后给予[具体药物名称及剂量]，如阿司匹林肠溶片100mg每日一次抗血小板聚集，硫酸氢氯吡格雷片75mg每日一次强化抗血小板，阿托伐他汀钙片20mg每晚一次调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片40mg每日一次扩冠改善心肌供血。

-针对患者血压、血糖情况，调整降压、降糖药物剂量。将硝苯地平缓释片剂量调整为20mg每日两次，胰岛素剂量根据血糖监测结果进行微调，使患者血压控制在[具体血压范围，如130-140/80-90mmHg]，空腹血糖控制在[具体血糖范围，如7-8mmol/L]，餐后2小时血糖控制在[具体范围，如10-12mmol/L]。

-对于患者存在的[其他症状，如咳嗽、咳痰]，给予[相应药物，如氨溴索注射液30mg每日两次静脉滴注]止咳化痰治疗。

2.检查及操作

-入院后完善了一系列检查，包括血常规、生化全套、凝血功能、传染病四项等。血常规提示白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞比例[具体比例]%，考虑存在轻度感染；生化全套提示肝功能、肾功能基本正常，血脂中总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。

-为进一步明确病情，行[具体检查名称，如冠状动脉造影]，结果显示[具体检查结果，如冠状动脉左前降支中段狭窄70%，右冠状动脉远段狭窄50%]。根据造影结果，与患者及家属充分沟通后，于[手术日期]在局麻下行[手术名称，如冠状动脉支架置入术]，手术过程顺利，术中于左前降支中段置入[支架型号及数量，如2.5×18mm药物洗脱支架1枚]，术后患者安返病房。

-术后给予[术后治疗措施，如低分子肝素钙注射液4100U皮下注射每日两次抗凝，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）]，密切观察患者伤口情况及生命体征变化。伤口无渗血、红肿等异常，生命体征平稳。

四、目前病情评估

1.症状体征

-患者目前胸痛、胸闷症状较入院时明显缓解，偶有轻微活动后胸部不适，休息后可自行缓解。咳嗽、咳痰症状基本消失，无发热、呼吸困难等不适。

-生命体征平稳，体温[具体体温数值]℃，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分，血压[具体血压数值]mmHg。神志清楚，精神状态良好，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率[具体心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.实验室及影像学检查

-复查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常；生化全套示血脂较前有所改善，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；心肌酶谱各项指标均在正常范围内。

-术后复查心电图较术前有所改善，ST-T段较前有所恢复；心脏超声提示左心室射血分数较前提高，达[具体数值]%。

五、转科原因

目前患者冠心病病情相对稳定，但存在[需要转科的原因，如患者右下肢出现肿胀、疼痛，活动受限，血管超声提示右下肢深静脉血栓形成]，考虑到后续治疗需要专业的血管外科处理，如可能需要进行溶栓、抗凝等特殊治疗及进一步评估是否需要手术取栓等，故申请转至血管外科继续治疗。

六、转科注意事项

1.病情观察

-转科后需密切观察患者右下肢肿胀、疼痛情况，包括肿胀程度的变化、疼痛的性质及程度等。观察皮肤温度、颜色，有无皮肤破损、水疱等并发症。

-继续监测患者生命体征，尤其是血压、心率、呼吸等，警惕肺栓塞等严重并发症的发生。

2.治疗延续

-继续给予患者抗血