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骨科平行病历范文

骨科平行病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右下肢疼痛、活动受限[X]月，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]月前无明显诱因出现右下肢疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，呈间歇性发作，活动后稍有加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。近[X]天来，患者自觉右下肢疼痛症状明显加重，疼痛转为持续性胀痛，活动明显受限，行走困难，伴有右膝关节肿胀，无发热、寒战，无肢体麻木、无力，无关节畸形等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右下肢疼痛原因待查”收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱无畸形，生理弯曲存在。

（三）专科检查

右下肢外观肿胀，以膝关节周围明显，皮肤温度稍高，无明显瘀斑。右膝关节压痛（+），浮髌试验（+），麦氏征（-），研磨试验（-），抽屉试验（-）。右下肢肌力、肌张力正常，感觉无减退，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。右下肢关节活动度：髋关节屈曲0°-120°，后伸0°-15°，外展0°-45°，内收0°-30°；膝关节屈曲0°-110°，伸直0°；踝关节背伸0°-20°，跖屈0°-45°。左下肢及双上肢关节活动正常，无压痛。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

生化检查：肝功能、肾功能、电解质均正常，血尿酸300μmol/L，血沉20mm/h，C反应蛋白10mg/L。

风湿三项：抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、C反应蛋白均阴性。

（二）影像学检查

右膝关节X线正侧位片：右膝关节间隙稍变窄，关节周围软组织肿胀。

右膝关节MRI平扫：右膝关节腔内可见少量积液，半月板未见明显损伤，前后交叉韧带及内外侧副韧带形态、信号未见异常，股骨下端及胫骨上端骨髓腔内可见片状长T1、长T2信号影，边界不清，考虑骨髓水肿。

十、初步诊断

1.右膝关节骨髓水肿待查

2.右膝关节积液

十一、诊断依据

1.患者以右下肢疼痛、活动受限[X]月，加重[X]天为主诉入院。

2.专科检查：右下肢外观肿胀，膝关节周围明显，压痛（+），浮髌试验（+），关节活动受限。

3.辅助检查：右膝关节X线示关节间隙稍变窄，关节周围软组织肿胀；MRI示右膝关节腔内少量积液，股骨下端及胫骨上端骨髓腔内片状长T1、长T2信号影，考虑骨髓水肿。

十二、鉴别诊断

（一）膝关节创伤性关节炎

多有明确的膝关节外伤史，伤后逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，X线检查可见关节间隙变窄、骨质增生等表现。该患者无明显外伤史，故可暂不考虑。

（二）膝关节类风湿关节炎

多为对称性、多关节受累，常伴有晨僵，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等指标常呈阳性。该患者仅右膝关节受累，且风湿三项均阴性，故可基本排除。

（三）膝关节痛风性关节炎

常有高尿酸血症病史，急性发作时关节疼痛剧烈，多累及第一跖趾关节，也可累及膝关节。该患者血尿酸正常，故