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过敏性疾患中医科治疗病历书写范文模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气名称]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复皮肤瘙痒、起疹伴鼻痒、喷嚏发作[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现皮肤瘙痒，搔抓后可见散在红色风团样皮疹，大小不一，形态各异，可自行消退，但易反复发作。同时伴有鼻痒、频繁喷嚏，流清涕，遇冷风、花粉等刺激后症状加重。曾于多家医院就诊，诊断为“过敏性皮炎、过敏性鼻炎”，给予抗组胺药物（如氯雷他定、西替利嗪等）及外用糖皮质激素药膏（如糠酸莫米松乳膏等）治疗，症状可缓解，但停药后易复发。

近[X]天来，因天气变化，上述症状再次加重。皮肤瘙痒剧烈，风团样皮疹增多，融合成片，主要分布于躯干及四肢伸侧。鼻痒难忍，喷嚏连连，每日发作数十次，流大量清涕，伴鼻塞、嗅觉减退，无发热、咳嗽、咽痛等不适。自行服用氯雷他定片，效果欠佳，遂来我院就诊，门诊以“过敏性疾患”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。工作环境一般，生活规律。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史，但其母亲有过敏性鼻炎病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

2.整体状况

-神志清楚，精神欠佳，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。面色稍苍白，形体适中。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤干燥，躯干及四肢伸侧可见散在或融合成片的红色风团样皮疹，大小不等，边界不清，部分皮疹表面可见抓痕及血痂。皮肤划痕征阳性。

4.头面部

-头颅无畸形，头发润泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻黏膜苍白、水肿，双侧下鼻甲肿大，鼻道内可见大量清涕。口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。

5.颈部

-颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

6.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比32%，嗜酸性粒细胞百分比10%（正常范围0.5%-5%），血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

2.过敏原检测：吸入组过敏原筛查显示对尘螨、花粉过敏；食物组过敏原筛查显示对牛奶、鸡蛋轻度过敏。

3.鼻内镜检查：鼻黏膜苍白、水肿，双侧下鼻甲肿大，鼻道内可见大量清涕，未见新生物。

十、中医辨病辨证依据

患者以反复皮肤瘙痒、起疹伴鼻痒、喷嚏发作为主要表现，符合中医“瘾疹”“鼻鼽”的诊断。患者禀赋不耐，卫表不固，风寒之邪乘虚侵袭肌表，使营卫失和，气血运行不畅，发为瘾疹；风寒之邪上犯鼻窍，鼻窍不利，则见鼻痒、喷嚏、流清涕等症状。舌质淡，苔薄白，脉浮紧，均为风寒束表之象。

十一、西医诊断依据

1.有反复皮肤瘙痒、起疹伴鼻痒、喷嚏发作的病史。

2.查体可见皮肤风团样皮疹，鼻黏膜苍白、水肿，双侧下鼻甲肿大，鼻道内可见大量清涕。

3.血常规提示嗜酸性粒细胞百分比升高，过敏原检测显示对尘螨、花粉、牛奶、鸡蛋等过敏。

十二、诊断

1.中医诊断

-病名：瘾疹、鼻鼽

-证型：风寒束表证

2.西医诊断

-过敏性皮炎

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