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乡镇卫生院安全生产自查报告

一、自查组织与部署

1.1组织领导

为确保本次安全生产自查工作全面、深入、有效开展，乡镇卫生院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各科室负责人为成员的安全生产自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的统筹协调、方案制定、组织实施及问题汇总，明确了“主要领导负总责、分管领导具体抓、科室负责人直接管”的三级责任体系，确保责任落实到人、工作推进有序。

1.2自查目的

本次自查旨在深入贯彻落实上级卫生健康行政部门关于安全生产工作的各项要求，全面排查卫生院在医疗安全、消防安全、用电安全、药品管理、特种设备使用等方面存在的安全隐患，建立问题清单和整改台账，堵塞安全漏洞，切实保障医务人员、患者及家属的生命财产安全，维护卫生院正常的医疗秩序和运行环境。

1.3自查范围

自查范围覆盖卫生院所有区域和环节，包括但不限于：门诊部、住院部、急诊科、检验科、放射科、药房、消毒供应室、食堂、配电室、氧气储存室、消防控制室及公共区域；重点检查医疗设备运行与维护、消防设施配备与完好性、疏散通道与安全出口畅通情况、危险化学品管理、用电线路安全、食品卫生安全、应急预案及演练情况等。

1.4自查时间

本次自查工作于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日开展，分为动员部署、全面自查、问题整改、总结提升四个阶段。动员部署阶段明确任务分工；全面自查阶段对照标准逐项检查；问题整改阶段针对隐患制定整改措施并落实；总结提升阶段形成自查报告，完善长效管理机制。

1.5自查方式

自查工作采取“科室自查与集中检查相结合、现场检查与资料查阅相结合、全面排查与重点抽查相结合”的方式进行。各科室先对照自查表开展自查，形成科室自查报告；自查工作领导小组组织专业人员对重点区域、重点环节进行集中检查，通过实地查看、设备检测、人员询问、台账核查等方式，确保问题查深查透，不留死角。

二、自查范围与重点内容

2.1医疗安全管理

2.1.1诊疗规范执行

2.1.1.1门诊诊疗流程检查

检查组对卫生院门诊部3个全科诊室、1个中医诊室及1个预防接种门诊进行了全面检查。重点核查了预检分诊流程执行情况，现场查看预检分诊登记本，发现日均接诊量约80人次的门诊，预检分诊登记完整率为92%，但存在3份登记表中“流行病学史”栏未填写完整的问题。抽查50份门诊病历，发现其中8份病历主诉描述过于简单，未详细记录现病史及既往史，不符合《病历书写基本规范》要求。对门诊处方进行随机抽查，共检查30张处方，其中2张处方存在药品用法用量未标注频次的情况，已当场反馈科室整改。

2.1.1.2住院诊疗管理核查

对住院部2个病区共45张床位进行检查，重点查看了三级医师查房记录，发现主治医师查房记录存在内容雷同现象，3份大病历中“上级医师查房意见”部分与首次病程记录重复。抽查10份在院患者病历，发现护理记录单中有2份未记录夜间患者体温测量时间，不符合“每4小时测量一次”的规定。对医嘱执行情况进行核查，通过查阅护理执行单与医嘱单对比，发现1例患者临时医嘱“静脉推注地西泮10mg”未在护理记录单中标注执行时间，存在安全隐患。

2.1.1.3急诊急救能力评估

对急诊科的抢救设备、药品及人员资质进行检查。现场清点除颤仪、心电监护仪、呼吸机等抢救设备，发现除颤仪备用电池电量不足，仅能维持30分钟应急使用；抢救车内药品检查显示，肾上腺素注射液有效期不足1个月，已上报药剂科进行更换。对急诊科3名医护人员进行急救技能考核，其中1名护士在心肺复苏操作中未规范开放气道，已要求重新培训。核查急诊绿色通道运行情况，发现急性胸痛患者接诊至心电图检查时间为12分钟，未达到“10分钟内完成”的国家要求，需进一步优化流程。

2.1.2医疗设备管理

2.1.2.1设备运行与维护记录检查

对卫生院医疗设备台账进行核对，共登记设备87台（套），包括B超机、X光机、全自动生化分析仪等。抽查15台大型设备的维护记录，发现其中3台设备未按季度进行预防性维护，X光机上次维护时间为6个月前，存在设备老化风险。现场检查设备运行状态，发现1台离心机运行时有异响，已贴停用标识并联系维修。对设备操作人员进行资质核查，发现2名新入职护士未取得大型设备操作证即独立使用输液泵，已暂停其操作权限并组织培训。

2.1.2.2设备安全防护检查

对放射科设备进行专项检查，查看X光机铅屏风、铅防护服等防护设施，发现铅防护服左肩处有一处破损，已上报采购新防护服。检查辐射剂量检测记录，发现本年度仅完成1次季度检测，未达到每季度1次的要求。对检验科生物安全柜进行检查，发现2台生物安全柜未定期更换高效过滤器，已联系厂家进行检测更换。核查医疗设备用电安全，发现3台设备电源线存在绝缘层老化现象，已统一更换为医用电源线。

2.2消防安全管理

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