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丰城电厂事故调查报告

一、事故概况

（一）事故发生时间与地点

2016年11月24日7时40分许，江西省丰城市曲江镇丰城电厂三期扩建工程D标段冷却塔平桥倒塌事故发生在丰城电厂三期工地内，具体事故地点为7号冷却塔施工平台。

（二）事故单位基本情况

丰城电厂即江西丰城发电有限责任公司，位于江西省丰城市曲江镇，是一家以火力发电为主的国有大型发电企业，三期扩建工程由江西赣能股份有限公司投资建设，中国能源建设集团东北电力第一工程有限公司（以下简称“东北电建一公司”）承建，上海斯耐迪工程咨询有限公司（以下简称“斯耐迪监理”）监理，中国电力工程顾问集团西南电力设计院（以下简称“西南电力设计院”）设计。

（三）事故经过

2016年11月24日7时33分，7号冷却塔第50节筒壁混凝土浇筑作业开始，7时40分许，施工平台突然发生坍塌，导致平台上作业人员坠落。事故发生时，平台上共有作业人员68人，其中67人随平台坠落至地面，1人被坍塌物砸中受伤。

（四）人员伤亡情况

事故造成73人死亡、2人受伤（其中1人重伤，1人轻伤）。伤亡人员主要为东北电建一公司冷却塔施工项目部员工及部分管理人员，其中男性65人，女性8人，年龄最小22岁，最大53岁。

（五）财产损失情况

事故直接经济损失达10197.2万元，主要包括冷却塔施工平台坍塌造成的设备、材料损失，以及事故善后处理、赔偿等费用。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1.施工平台结构缺陷

事故调查组通过现场勘查和专家分析，确认施工平台存在严重的结构缺陷。冷却塔施工平台采用钢结构支撑系统，但设计图纸中未充分考虑荷载分布和风荷载影响。实际建造过程中，东北电建一公司在平台焊接作业中使用了不合格的焊条，导致关键连接节点强度不足。例如，平台主梁与支撑柱的焊接点出现裂纹，在混凝土浇筑振动下加速扩展。此外，平台材料采购环节存在偷工减料行为，部分钢材厚度未达到设计要求，仅为标准值的80%。专家模拟测试显示，在正常作业荷载下，平台安全系数仅为1.2，远低于行业标准的2.0。这种结构缺陷在施工过程中逐渐累积，最终在混凝土浇筑时引发坍塌。

2.超载作业

事故发生时，施工平台严重超载，超出设计承载能力。平台设计最大荷载为50人，但实际作业人员达68人，超出36%。调查发现，施工计划安排不合理，当日同时进行混凝土浇筑和钢筋绑扎作业，导致荷载集中。平台局部区域堆放过多建筑材料，如砂石和水泥袋，重量超过设计限值的150%。目击者证词显示，工人在作业时频繁移动设备，加剧了动态荷载。技术分析表明，超载导致平台变形，主梁挠度达到允许值的3倍，引发连锁反应。这种超载行为源于现场管理混乱，未实施荷载监控和人员限流措施。

（二）间接原因

1.管理不善

丰城电厂三期工程承包商东北电建一公司的管理体系存在重大漏洞。安全管理制度形同虚设，未制定详细的施工平台操作规程。日常安全检查流于形式，记录显示检查频率仅为每周一次，且未覆盖关键节点。事故前一周，平台已出现异常振动，但项目部未及时停工整改。管理人员缺乏专业培训，安全负责人仅有3年经验，未接受过荷载计算培训。此外，施工计划编制不合理，未考虑天气因素，事故当日风速达8米/秒，超出作业安全限值。这种管理不善导致风险积累，最终酿成事故。

2.监督缺失

监理单位上海斯耐迪工程咨询有限公司的监督工作严重缺位。监理团队配备不足，仅2名监理员负责整个标段，无法实现全过程监督。监理日志显示，对施工平台的检查记录不完整，未发现结构缺陷和超载问题。监理人员未严格执行旁站制度，关键作业时段如混凝土浇筑时，监理员未在场监督。此外，监理单位未审核施工单位的资质证明，对东北电建一公司的过往事故记录未做核查。调查发现，监理费用被压缩，导致人员配置不足。这种监督缺失使施工隐患未被发现，安全防线崩溃。

3.设计问题

设计单位中国电力工程顾问集团西南电力设计院的设计存在缺陷。冷却塔施工平台设计方案未充分考虑施工动态荷载，仅基于静态条件计算。设计文件中未明确荷载安全系数，也未提供施工过程中的监测要求。专家评审会记录显示，设计人员未参与现场勘查，导致方案与实际地形不符。例如，平台基础选址在软土区域，未进行加固处理，在荷载作用下发生沉降。此外，设计变更管理混乱，施工中多次修改平台尺寸，但未重新验算结构安全性。这种设计问题为事故埋下隐患，成为间接诱因。

（三）根本原因

1.安全文化薄弱

江西丰城发电有限责任公司作为业主单位，安全文化建设严重不足。企业未建立有效的安全价值观，员工安全意识淡薄。事故调查显示，施工单位长期忽视安全培训，新员工入职培训时间不足2小时，未进行实操演练。管理层重进度轻安全，为赶工期压缩安全投入，如减少安全防护设备。安全会议流于形式，未解决实际问题。员工举报机制失效，事故前多次有人反映平台风险，但未得到响应。这