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2023年第一季度护理管理质量分析报告

上期质量问题改进措施追踪评价

质控项目

存在问题

整改结果

追踪时间

手卫生知识掌握

操作前未执行手卫生、为正确执行手卫生

已整改

2022年10月25日

核对医嘱、治疗单、服药单

P班于N班输液未核对，药品未摆放

已整改

2022年11月25日

输血记录单记录规范

输血记录单时间与输血执行时间不符。

已整改

2022年12月25日

本季度护理管理质量查检情况

（一）查检人与查检时间：2023年1月-3月护理质量与安全管理质量，检查人员：杨**、李**、苏**、毛**、叶**、杨**、余**、张**、祝**、徐**。

（二）查检结果：本季度共查20个质控项目，以查阅资料、访谈护士等形式检查，主要内容包含等级护理、健康宣教、消毒隔离、护理安全、7S管理、急救管理、危重症护理管理、交接班制度、护理文书、责任制整体护理、预防深静脉血栓集束化、预防压力性损伤集束化、预防住院患者跌倒/坠床集束化、手卫生管理、教学管理各项质控项目如下：

2、存在的主要问题

（1）手卫生管理:接触患者前、后未执行手卫生;无菌操作前未洗手；脱手套后未洗手、接触患者伤口前未洗手、接触患者伤口敷料后未洗手、接触患者周围环境后未洗手、出入病房前未洗手、接触患者黏膜前、接触患者体液后。

（2）分级护理:患者床单位不整洁，有血迹；护士漏测10:00体温；患者的留置导尿管没贴标签。

（3）护理文书:体温单血压漏填一次；入院评估单填写错误；体温漏绘制一次；降温后体温单未规范绘制；临时医嘱执行后未及时签名；计划单用药护理未及时填写；皮试结果未及时签名；入院评估既往史不准确；临时医嘱执行后未及时签名；跌倒坠床未体现出动态评估。

（4）健康教育:患者不知检查项目内容（CT）及注意事项;患者不知出院如何办理程序;患者不知大便存放处;患者不知自己具体饮食及所用药物的作用;患者不知晓护士长及责任护士;患者擅自外出;患者不知晓深静脉基础预防的功能锻炼;患者不知晓引流管注意事项。

（5）消毒隔离:垃圾分类未按要求处理；酒精开启未写时间；药柜内大输液摆放不整齐；床单有污渍；治疗室物体表面有污渍。

（6）抢救室管理：呼吸气囊质检过程不全

（7）临床教学：无

（8）身份识别：腕带佩戴过松；核对患者信息未采用开放式提问方法；发药后未再次核对患者信息；标本采集后未签名。

（9）医嘱查对:输液贴瓶未双人核对；临时医嘱口服药执行未签名；医嘱未及时审核；个别护士责任心不强，不够重视查对；执行医嘱漏签名；体温单满页未打印。

（10）用药安全：同一种药品，不同剂量的混放在一起、冰箱内药品摆放不整齐，没有放在指定的药盒内、护士没有主动向患者及家属讲解药物使用后的注意事项、护士将药发给患者，未做到服药到口、使用抗生素的患者，皮试前未询问药物过敏史、患者对用药不了解、护士未再次核对输液单、护士在配药时未做到再次核对。

（11）输血安全：提问输血相关流程掌握不全。

（12）跌倒/坠床：患者治疗后未及时上护栏、护士部分知晓相关制度及流程、患者未穿防滑鞋子。

（13）压疮管理：床单位不整齐、患者及家属预防措施不重视、护士对处理措施不熟悉。

（14）责任制护理管理：责任护士分管床位未填写、护士穿刺技术差。护士不知晓优护相关目标及措施、护士不知晓本岗位职责、未落实危重患者护理、患者不知晓分管责任护士、患者对护理工作满意度不高，觉得护士敷衍回答、患者不知晓用药情况、患者不知晓检查情况。

（15）7S管理：病历夹随意放置在病历车上层

（16）危重患者症管理：漏填体温单（血压）一次、护士未掌握患者阳性体征、药物过敏试验结果未及时填写、不知饮食注意事项、痰（2）标本未及时送检、患者指甲长、入院护理评估单既往史未填写、不知晓用药的作用、不知患者检查CT结果、患者高危风险有跌倒，坠床时未做到家属陪同及（30秒）。

（17）预防深静脉血栓集束化护理：风险的患者宣教不到位、护士未指导长期卧床的患者功能锻炼、患者对预防下肢深静脉血栓措施部分知晓。

（18）预防住院患者跌倒集束化护理：患者（自己）轮椅刹车不灵敏、外走廊地面湿滑、患者下床活动时没有家属陪伴。

（19）压力性损伤集束化护理：患者高热后，未及时更换贴身衣物、患者对饮食指导掌握不全，未针对患者疾病特点进行营养指导、患者消瘦营养不足，交班未查看皮肤。

（20）病房交接班制度：患者需要翻身，但未在交班上体现、患者家属在卫生间抽烟、未清洁交班，部分物品未归类放置、发热患者第三天体温漏交班、A班护士未按时到岗。

2、原因分析

（1）手卫生管理:手卫生意识不强、未养成手卫生的习惯、院感意识薄弱、态度不端正，认知不足、手消未及时更换。

（2）分级护理:不知晓床单位有血迹、责任心强、发热患者体温未交班、忙于其他工作，遗忘标签未贴。

（3）护理文书:测血压后未