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2025年医院感染自查报告及整改措施(2篇)

2025年医院感染自查报告及整改措施（一）

一、自查背景与目的

医院感染管理是医疗质量和患者安全的重要组成部分。为了进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，我院于2025年[具体时间段]组织了全面的医院感染自查工作。本次自查旨在发现医院感染管理中存在的问题，及时采取整改措施，不断提高医院感染管理水平。

二、自查范围与方法

1.自查范围：涵盖医院所有临床科室、医技科室、手术室、消毒供应中心、重症监护室、产房等重点部门，以及医院的环境卫生、医疗废物管理、消毒灭菌等各个环节。

2.自查方法：采用现场检查、查阅资料、人员访谈等多种方法相结合。检查人员依据相关法律法规、规范和标准，对各部门的医院感染管理工作进行细致检查和评估。

三、自查结果

1.手卫生执行情况

多数医务人员对手卫生的重要性有一定认识，但仍存在部分人员手卫生依从性不足的问题。在日常工作中，部分医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未能及时洗手或使用速干手消毒剂。

部分科室手卫生设施配备不够完善，如洗手池数量不足、洗手液和速干手消毒剂补充不及时等。

2.消毒隔离措施落实情况

部分科室的物体表面、地面清洁消毒不彻底，存在卫生死角。例如，一些病房的床头柜、门把手等部位，消毒频率和方法不符合要求。

无菌物品的存放和使用存在不规范现象。个别科室无菌物品与非无菌物品混放，无菌包的有效期标识不清晰，开启后的无菌物品未按照规定时间使用。

隔离病房的管理存在漏洞。部分隔离病房的门禁管理不严格，人员进出未严格遵守隔离要求；隔离患者的医疗废物处理不规范，未按照感染性废物进行分类收集和处理。

3.医疗废物管理情况

医疗废物分类收集存在问题。部分科室将损伤性废物混入其他医疗废物中，未单独放置在利器盒内；医疗废物包装袋的封口不规范，存在泄漏的风险。

医疗废物暂存点的管理不够规范。暂存点的环境卫生较差，未定期进行清洁消毒；医疗废物的存放时间超过规定期限，未及时转运。

4.重点部门管理情况

手术室的空气质量监测结果部分不达标。手术间的通风换气设备运行效果不佳，导致空气中的细菌菌落数超标。

消毒供应中心的清洗消毒灭菌质量控制存在薄弱环节。部分医疗器械的清洗不彻底，灭菌效果监测记录不完整，影响了医疗器械的安全使用。

重症监护室的患者感染防控措施落实不到位。患者的口腔护理、气道管理等操作不够规范，增加了患者发生医院感染的风险。

5.医院感染监测情况

医院感染监测工作不够全面和深入。部分科室对医院感染病例的监测不及时，漏报现象时有发生；监测指标的分析和利用不够充分，未能及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。

微生物标本的采集和送检不规范。部分医务人员在采集微生物标本时，未严格遵守无菌操作原则，导致标本污染，影响了检验结果的准确性。

四、整改措施

1.加强手卫生管理

开展手卫生知识培训和宣传教育活动，提高医务人员对手卫生重要性的认识。定期组织手卫生知识考核，确保医务人员掌握正确的洗手方法和手消毒剂的使用方法。

完善手卫生设施配备。根据各科室的实际需求，合理增加洗手池的数量，并确保洗手液和速干手消毒剂的及时补充。在病房、手术室、治疗室等重点区域设置明显的手卫生标识，提醒医务人员及时进行手卫生。

建立手卫生监督机制。成立手卫生监督小组，定期对各科室的手卫生执行情况进行检查和督导，对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育和处罚。

2.强化消毒隔离措施

加强对科室物体表面和地面的清洁消毒管理。制定详细的清洁消毒制度和流程，明确消毒的频率、方法和消毒剂的选择。定期对清洁消毒效果进行监测，确保消毒质量符合要求。

规范无菌物品的存放和使用。各科室应设置专门的无菌物品存放区域，将无菌物品与非无菌物品分开存放，并做好标识。严格按照无菌操作原则使用无菌物品，开启后的无菌物品应在规定时间内使用。

加强隔离病房的管理。严格执行门禁制度，限制人员进出隔离病房；加强对隔离患者的管理，做好患者的健康教育和心理支持；规范隔离患者的医疗废物处理，确保医疗废物的分类收集、包装和转运符合要求。

3.规范医疗废物管理

开展医疗废物分类收集培训，提高医务人员对医疗废物分类的认识和操作技能。在各科室设置明显的医疗废物分类标识，指导医务人员正确分类收集医疗废物。

加强医疗废物暂存点的管理。定期对暂存点进行清洁消毒，保持暂存点的环境卫生；严格控制医疗废物的存放时间，及时转运医疗废物。

建立医疗废物管理监督机制。定期对各科室的医疗废物管理情况进行检查和督导，对违规行为进行严肃处理。

4.加强重点部门管理

对手术室的通风换气设备进行维护和改造，确保手术间的空气质量符合标准。定期对手术室的空气质量进行监测，及时发现和解决问题。

加强消毒供应