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(新)糖尿病护士疑难病例讨论(2篇)

病例一

患者男性，65岁，因“发现血糖升高10年，反复双下肢水肿伴间断胸闷气促1年，加重1周”入院。患者10年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始予二甲双胍口服降糖治疗，血糖控制尚可。5年前因血糖控制不佳，加用格列齐特，期间未规律监测血糖。近1年来，患者反复出现双下肢水肿，呈凹陷性，休息后可稍缓解，同时伴有间断胸闷、气促，活动后明显，曾多次在当地医院就诊，诊断为“糖尿病肾病、心力衰竭”，予利尿、强心等对症治疗后症状可缓解。1周前，患者因受凉后上述症状加重，双下肢水肿蔓延至膝关节以上，胸闷、气促明显，稍活动即感呼吸困难，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，规律服用氨氯地平降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。有吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢重度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，血红蛋白105g/L，血小板200×10?/L。尿常规：蛋白（+++），潜血（+）。生化检查：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，血肌酐210μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，白蛋白28g/L，脑钠肽（BNP）2500pg/ml。心电图：窦性心律，左心室肥大伴劳损。心脏超声：左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度）。肾脏超声：双肾体积缩小，实质回声增强。

初步诊断：1.2型糖尿病糖尿病肾病（Ⅳ期）慢性肾功能不全（失代偿期）；2.高血压病3级（极高危）；3.冠心病缺血性心肌病心力衰竭（NYHAⅣ级）。

讨论内容：

治疗方案的选择

1.降糖治疗：患者目前血糖控制不佳，糖化血红蛋白高达9.2%，且存在肾功能不全。考虑到患者肾功能情况，二甲双胍因可能增加乳酸酸中毒风险，暂不宜使用。格列齐特主要经肾脏排泄，肾功能不全时可能导致药物蓄积，增加低血糖风险，也需谨慎使用。可选择胰岛素治疗，胰岛素对肾功能影响较小，能更有效地控制血糖。但在使用胰岛素过程中，要密切监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。同时，可联合使用GLP-1受体激动剂，如利拉鲁肽，其不仅能降低血糖，还具有一定的心血管保护作用和减轻体重的益处，且对肾功能影响较小。

2.降压治疗：患者有高血压病史，目前血压控制仍不理想，且存在心力衰竭和肾功能不全。降压目标应控制在130/80mmHg以下。ACEI或ARB类药物是首选，如贝那普利或缬沙坦，它们不仅能降低血压，还可减少尿蛋白，延缓肾功能恶化，对心血管也有保护作用。但在使用过程中，要密切监测血肌酐和血钾变化，若血肌酐升高超过30%或出现高钾血症，应及时调整药物。同时，可联合使用利尿剂，如呋塞米，减轻水钠潴留，降低心脏前负荷，改善心力衰竭症状。

3.心力衰竭治疗：患者目前心力衰竭处于NYHAⅣ级，病情较重。首先应给予吸氧、半卧位等一般治疗措施。药物治疗方面，除了上述的降压和利尿治疗外，还需使用强心药物，如地高辛，增强心肌收缩力，但要注意监测血药浓度，避免洋地黄中毒。同时，可使用醛固酮拮抗剂，如螺内酯，抑制醛固酮的有害作用，改善心肌重构。此外，还可考虑使用左西孟旦等新型正性肌力药物，增强心肌收缩力的同时不增加心肌耗氧量。

4.肾脏保护治疗：除了控制血糖和血压外，可使用α-酮酸制剂，如开同，补充必需氨基酸，减少尿素氮生成，延缓肾功能恶化。同时，可给予活血化瘀、改善微循环的药物，如丹参注射液等，改善肾脏血液循环。

并发症的处理

1.贫血：患者血红蛋白105g/L，存在轻度贫血，考虑与慢性肾功能不全导致促红细胞生成素生成减少有关。可给予重组人促红细胞生成素皮下注射，同时补充铁剂和维生素B??、叶酸等造血原料，定期监测血红蛋白变化，调整药物剂量。

2.感染：患者抵抗力下降，且长期卧床，容易发生感染，尤其是肺部感染。应密切观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等症状，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标。一旦发现感染迹象，应及时选用敏感抗生素进行治疗。

3.血栓形成：患者存在心力衰竭、下肢水肿，活动减少，血液高凝状态，容易发生下肢深静脉血栓形成。可给予低分子肝素皮下注射进行预防性抗凝治疗，同时鼓励患者适当活动下肢，促进血液循环。

营养支持

患者白蛋白28g/L，存在低蛋白血症，需要加强营养支持。可给予优质蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类