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拒绝抢救知情同意书

患者姓名：李XX，性别：女，年龄：78岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：138XXXX5678，现住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室。

关系人姓名：王XX，性别：男，年龄：52岁，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，与患者关系：儿子，联系电话：139XXXX6789，现住址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX室。

经XX市XX医院（以下简称“本院”）接诊，患者李XX因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、II型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能IV级）、慢性肾功能不全（CKD5期）”于2023年10月15日收治入院。入院后完善相关检查：血气分析提示pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?45mmHg；胸部CT示双肺广泛肺气肿、肺大泡形成，双下肺感染；心脏超声示左室射血分数32%，二尖瓣重度反流；血肌酐589μmol/L，肾小球滤过率12ml/min/1.73m2。

经呼吸与危重症医学科、心血管内科、肾内科多学科会诊，目前患者病情评估如下：1.呼吸系统：存在严重通气功能障碍，自主呼吸极弱，需持续低流量吸氧维持血氧饱和度（SpO?）约85%-88%，脱离吸氧后SpO?快速下降至70%以下；2.循环系统：心功能极差，日常轻微活动（如翻身、进食）即出现明显胸闷、气促，夜间不能平卧，需高枕卧位；3.肾功能：已进入终末期肾病阶段，需规律血液透析维持内环境稳定，但因心功能不全无法耐受常规透析治疗；4.综合状态：患者神清但精神萎靡，食欲极差（每日进食量约100-150ml流质），全身肌肉萎缩，双下肢重度凹陷性水肿，皮肤菲薄易破损，压疮风险评估（Braden评分）4分（极高危）。

经治医师已向患者本人及关系人王XX详细告知病情：患者目前处于多器官功能衰竭终末期，现有医疗手段仅能暂时延缓病情进展，但无法逆转器官功能衰退趋势。若病情进一步恶化（如出现心跳呼吸骤停、严重电解质紊乱、大咯血等），需采取以下抢救措施维持生命：1.心肺复苏（CPR）：包括胸外心脏按压、人工呼吸；2.高级生命支持（ACLS）：气管插管、机械通气、电除颤、血管活性药物（如肾上腺素、去甲肾上腺素）应用；3.有创操作：中心静脉置管、动脉置管、心包穿刺（若出现心包填塞）；4.肾脏替代治疗：紧急床旁血液滤过（CRRT）；5.其他：输血、止血药物冲击治疗等。

上述抢救措施可能带来以下风险及不良后果：1.胸外按压可能导致肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤、心包积血；2.气管插管可能导致喉头水肿、声带损伤、误吸、呼吸机相关性肺炎；3.血管活性药物可能加重心肌缺血、导致肢体缺血性坏死；4.有创操作可能引发感染、出血、器官损伤；5.即使抢救成功，患者仍可能遗留严重后遗症（如缺血缺氧性脑病、肢体瘫痪、永久性依赖机械通气），生活质量极度低下；6.抢救过程中患者可能承受剧烈痛苦（如胸外按压疼痛、气管插管窒息感、反复穿刺带来的创伤）。

经治医师同时告知，若患者及关系人拒绝上述抢救措施，本院将以“舒适医疗”为原则提供以下照护：1.疼痛与症状管理：根据患者主诉调整镇痛、平喘、利尿药物剂量（如盐酸吗啡缓释片、多索茶碱注射液、呋塞米注射液），目标为缓解呼吸困难、胸痛等不适；2.营养支持：通过鼻饲或静脉途径提供高热量、易吸收的营养制剂（如能全力、脂肪乳注射液），避免经口进食导致的误吸风险；3.心理与人文关怀：安排医护人员及社工每日与患者沟通，满足其情感需求（如与家人视频通话、聆听喜爱的音乐）；4.基础护理：每2小时翻身拍背预防压疮，使用气垫床、减压贴保护骨突部位；清洁口腔、会阴预防感染；5.终末关怀：当患者进入临终阶段时，提供安静、私密的环境，允许家属全程陪伴，协助完成未竟心愿（如签署遗嘱、与亲友告别）。

患者李XX于2023年10月20日10:00在病房内由经治医师张XX（执业证号：XXXXXXXXXXXXXX）、责任护士刘XX（护士执业证号：XXXXXXXXXXXXXX）共同评估意识状态：神清，对答切题，定向力完整（能正确回答时间、地点、人物），认知功能量表（MMSE）评分22分（正常范围≥24分，轻度认知障碍），具备完全民事行为能力。

患者本人明确表示：“我已患病多年，知道自己的身体状况，不想再受抢救的罪了。希望最后这段时间能舒服些，不要插管子、按胸口，让我安静走。”

关系人王XX陈述：“母亲生病这五年，我们全家都尽力了，该做的检查、该用的药都试过。现在她每天都喊‘喘不过气’‘浑身疼’，看着太遭罪。作为儿子，我尊重她的选择，不想让她最后一程还要承受抢救的痛苦。我们理解拒绝抢救可能导致的后果，愿意承担相应责任。”

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十