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急性细菌性痢疾的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，农民，因“发热伴腹痛、腹泻3天，加重1天”于2025年9月10日10:00入院。患者平素体健，无慢性病史，无药物过敏史，否认疫区旅居史及疫水接触史。近期当地有类似腹泻病例报告，患者发病前2天曾在当地集市食用不洁凉拌菜及散装饮用水。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、头痛，自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但易反复。同时出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，排便后腹痛可稍缓解。随之出现腹泻，初始为黄色稀便，每日约5-6次，1天前腹泻次数增至15-20次/日，大便性状转为黏液脓血便，伴里急后重感，无恶心、呕吐，无头晕、心慌。昨日起患者精神萎靡，食欲差，尿量较前减少，约500ml/24h，家属遂送其至我院就诊，门诊以“急性细菌性痢疾？”收入感染性疾病科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约200ml白酒，发病后已停止吸烟饮酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。

（四）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重65kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜稍苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，单核细胞比例4.2%，嗜酸性粒细胞比例1.0%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L。

2.大便常规（2025-09-10门诊）：外观黏液脓血便，镜检白细胞（+++），红细胞（++），脓细胞（+），巨噬细胞（+），潜血试验阳性。

3.大便培养（2025-09-10入院后）：标本送检，48小时后回报志贺菌属福氏志贺菌生长，对左氧氟沙星敏感，对头孢曲松敏感，对复方磺胺甲噁唑耐药。

4.血生化（2025-09-10入院后）：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L。

5.尿常规（2025-09-10入院后）：尿比重1.030，尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。

6.腹部B超（2025-09-10入院后）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁稍增厚。

（六）医疗诊断

急性细菌性痢疾（普通型）；轻度脱水；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与志贺菌感染引起的炎症反应有关。

2.腹泻与志贺菌侵袭肠黏膜导致肠道炎症、黏膜坏死脱落有关。

3.体液不足与腹泻、发热导致体液丢失过多及摄入不足有关。

4.营养失调：低于机体需要量与腹泻导致消化吸收障碍、食欲差有关。

5.疼痛：腹痛与肠道炎症刺激肠壁神经末梢有关。

6.焦虑与疾病起病急、症状明显及担心预后有关。

7.知识缺乏与对急性细菌性痢疾的病因、传播途径、治疗及预防知识不了解有关。

8.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤有关。

（二）护理目标

1.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

2.患者腹泻次数逐渐减少，48-72小时内腹泻次数降至每日5次以下，大便性状逐渐恢复正常，里急后重感消失。

3.患者脱水症状得到纠正，24小时尿量恢复至1000ml以上，皮肤黏膜弹性良好，血压、脉搏维持在正常范围。

4.患者住院期间营养状况得到改善，体重无明显下降，乏力、食欲差等症状缓解。

5.患者腹痛症状在24小时内明显减轻，48小时内基本消失。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

7.患者及家属能说出急性细菌性痢疾的病因、传播途径、治疗