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急性消化性溃疡伴有穿孔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，48岁，汉族，已婚，工人。因“上腹部持续性剧烈疼痛4小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年6月10日15:30急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史5年，间断服用“奥美拉唑”治疗，未规律复查胃镜。近1周因工作劳累、饮食不规律，自觉上腹部不适症状加重，未予重视。入院时神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫屈曲体位。

（二）主诉与现病史

主诉：上腹部持续性剧烈疼痛4小时，呈刀割样，伴恶心、呕吐。现病史：患者于入院前4小时进食油腻食物后突然出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，迅速蔓延至全腹，伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含咖啡色液体及胆汁。无发热、腹泻，无胸闷、气促。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，遂由家属陪同至我院急诊。急诊查腹部立位X线片示：膈下游离气体。血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%。急诊以“急性胃溃疡穿孔”收入我科。

（三）既往史与个人史

既往史：胃溃疡病史5年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约200ml，近期未戒酒。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。已婚，育有1子，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

T：38.1℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，SpO?：96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，呈“板状腹”，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-06-1016:00）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比9.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质：钾3.5mmol/L，钠136mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。淀粉酶：血淀粉酶58U/L，尿淀粉酶120U/L。血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?35mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-06-1015:40）：膈下可见游离气体影，提示消化道穿孔。腹部CT（2025-06-1016:30）：胃窦部前壁见一直径约0.8-穿孔，腹腔内可见少量游离气体及积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

（六）初步诊断与病情分级

初步诊断：1.急性胃溃疡穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.代谢性酸中毒。病情分级：根据美国外科医师学会创伤评分（ACS-NSQ-），患者年龄48岁，心率108次/分，血压95/60mmHg，白细胞计数15.6×10?/L，存在弥漫性腹膜炎，评分为Ⅲ级，属于中度危重患者，需紧急手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与胃穿孔后消化液刺激腹膜引起弥漫性腹膜炎有关。2.体液不足：与呕吐、腹腔内渗出液丢失有关。3.体温过高：与腹腔感染有关。4.焦虑：与突发剧烈疼痛、对手术及疾病预后未知有关。5.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及术后康复知识不了解有关。6.潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、肠粘连、切口感染等。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，VAS评分≤3分。2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量≥30ml/h，电解质恢复正常。3.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点。6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）具体护理计划

1.疼痛护理：（1）体位护理：协助患者取半坐卧位或屈膝仰卧位，以减