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心内科急性心力衰竭疾病诊疗精要

一、定义

急性心力衰竭a（cuteheartfailure,AF）指由于急性

发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表

现的临床综合征。发病前可以有或无基础心脏病病史，可以

是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰

竭基础上急性加重。AF通常危及患者的生命，必须紧急实

施抢救和治疗。

二、病因和发病机制

任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过

度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均

可引起急性心力衰竭。急性心力衰竭可突然发作，也可以在

原有心血管疾病基础上发生和（或）在慢性心力衰竭基础上

急性失代偿。通常冠心病、高血压是高龄患者发生AF的主

要病因，而年轻人中急性心力衰竭多是由扩张型心肌病、心

律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。同时,

应特别注意甲状源疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、

酒精、重金属或生物毒素）等病因。由于心脏血流动力学短

期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足

够的时间发挥代偿机制，血管内液体渗入到肺间质和肺泡内

形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活血压升高,

但随着病情进展，血管反应减弱，血压逐步下降。

三、临床表现

（一）症状

典型的临床表现为严重呼吸困难，如端坐呼吸，甚或站

立，平卧后诱发或加重的咳嗽、干咳或有多量白痰、粉红色

泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。情绪紧张、

焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿

冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发。初起血压升高、脉搏

快而有力，若未及时处理，20〜30min后则血压下降、脉搏

细速，进入休克而死亡，部分患者表现为心搏骤停。

（二）体征

肺部听诊早期可闻及干性啰音（或喘鸣音），吸气和呼

气相均有窘迫，肺水肿发生后闻及广泛湿啰音；心率增快,

可闻及舒张期奔马律、第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。

四、治疗

急性心力衰竭一旦发展为肺水肿甚或心源性休克，会在

短期内危及患者的生命，抢救治疗要突出“急”字，其包含

“及时、准确、系统”的概念。

（一）一般治疗

1.体位

坐位、双腿下垂有利于减少回心血量，减轻心脏前负荷。

2.氧疗

氧疗目标是尽量保持患者的SaO2在95%〜98%。方法:

①鼻导管吸氧；②开放面罩吸氧；③CPAP和BiPAP：无创通

气治疗能更有效地改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功,

减轻症状，减少气管插管的概率，降低病死率；④气管插管

机械通气治疗。

3.镇静

A11F时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的

镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研

究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡每次3〜

5mg,视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、严重

呼吸道疾患者不用。

（二）静脉注射血管扩张剂

1.硝普钠

硝普钠应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿、有明

显后负荷升高的患者。如高血压性AHF、急性二尖瓣反流等，

建议从小剂量起始静脉注射0（.3ug/k（g•min））逐渐滴

定上调剂量，可达5ug/k（g•min）甚或更高。应用时做好

避光保存（用棕色或黑色管），以免化学分解产生氟酸盐，

对严重肝肾功能异常的患者更要小心。

2.硝酸甘油

硝酸甘油更适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力

衰竭患者，没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应二

塞米20〜401ng口服，若症状改善不好，利尿效果不佳，增

加剂量或静脉注射。肺水肿时，吠塞米每次40〜lOOmg负荷

量静脉注射或5〜40mg/h持续静脉滴注，每日总量小于50