孕妇用药知情同意书.docx

孕妇用药知情同意书

孕妇姓名：____________________年龄：______岁孕周：______周（末次月经：________年____月____日）

产检医院：________________________主诊医生：________________（执业医师编号：________________）

一、当前健康状况与用药必要性说明

经系统产检及相关辅助检查（包括但不限于血常规、肝肾功能、超声、胎心监护等），您目前诊断为：________（如妊娠期高血压、妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠合并细菌性肺炎等）。具体临床表现为：________（如血压持续≥150/10