中医诊所门诊病历模板.docx

中医诊所门诊病历模板

患者姓名：李××性别：女年龄：38岁就诊日期：2024年3月15日就诊时段：上午门诊号：2024031508

主诉：反复头痛3年，加重伴眠差、胁胀1周。

现病史：患者3年前因工作压力增大出现头痛，初始为偶发左侧颞部胀痛，每月发作2-3次，休息或服用“布洛芬”可缓解。近1年发作频率增加至每周1-2次，疼痛范围扩展至双侧颞部，偶连及后项，伴头晕、恶心。1周前因连续加班熬夜，头痛持续未缓解，呈持续性胀痛（VAS评分6分），夜间尤甚，影响入睡（需1-2小时方能入睡），且出现胁肋胀满、口苦咽干，自行服用“布洛芬”效果减弱，遂来就诊。自发病以来，无发热、呕吐、肢体麻