（36页PPT）大组织战略分析工具.ppt

分析者着眼于整个系统及过程。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的“行动计划”。营造安全文化的过程之一。RCA的核心价值RCA的目标要挖掘问题-发生什么事?原因-事情为什么会进行到此地步?为什么会发生当前情况，并对答案进行记录。然后，再逐一对各个答案问为什么，记录原因。通过反复问为什么，把问题逐渐引向深入，直到发现根本原因。措施-如何可预防再次发生类似事件?评估改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个已找出的原因进行评估，给出改正的办法，这样将有助于整体改善和提高。RCA操作流程Ste