针灸推拿科门诊病历书写范文.docx

针灸推拿科门诊病历书写范文

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育状况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]

发病节气：[如春分、夏至等]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复颈肩部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现颈肩部疼痛，呈酸痛感，疼痛可放射至双侧上肢，以右侧为甚，伴有上肢麻木，以拇指、食指及中指明显。症状时轻时重，劳累、长时间低头及受凉后症状加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“