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重型颅脑外伤监护与护理

演讲人：

日期:

06

总结与展望

目录

01

概述与定义

02

监护核心要点

03

护理基本原则

04

并发症预防控制

05

康复策略实施

01

概述与定义

重型颅脑外伤标准界定

重型颅脑外伤的界定标准通常基于GCS评分，评分≤8分定义为重型，表现为意识丧失、无自主睁眼、无言语反应或无遵嘱动作，需紧急干预以维持生命体征。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

CT或MRI显示广泛脑挫裂伤、颅内血肿（硬膜外/下或脑内血肿）、弥漫性轴索损伤或脑疝形成，伴有中线结构移位≥5mm或脑室受压变形。

影像学特征

包括颅内压持续＞20mmHg、脑灌注压＜60mmHg，或出现继发性脑缺血、脑水肿等危及生命的病理变化。

病理生理改变

常见病因与发病机制

交通事故与高处坠落

高速撞击或坠落时头部受力导致脑组织与颅骨内壁摩擦，引发脑挫裂伤或对冲伤，常见额颞叶损伤。

暴力击打与穿透伤

继发性损伤机制

锐器或枪弹造成开放性颅脑损伤，直接破坏脑组织并引入感染风险，同时可能损伤脑血管导致出血。

原发性损伤后，脑组织缺血再灌注损伤、炎症反应、钙离子超载及自由基释放等机制可加剧脑细胞死亡，形成恶性循环。

年龄与性别分布

高发年龄为15-30岁青壮年，男性发病率显著高于女性（约2:1），与职业风险及行为模式相关。

流行病学基础特征

地域与时间差异

低收入国家发病率更高，因交通法规执行不严及安全设施不足；夜间和节假日因酒驾增多导致事故率上升。

死亡率与致残率

重型颅脑外伤急性期死亡率达30%-50%，存活者中约20%遗留严重神经功能障碍（如偏瘫、认知障碍或植物状态）。

02

监护核心要点

神经功能动态监测

意识状态评估

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）持续监测患者意识水平变化，包括睁眼反应、语言反应和运动反应，每1-2小时记录一次，以早期识别脑疝或继发性脑损伤。

瞳孔观察与反射测试

监测双侧瞳孔大小、对称性及对光反射灵敏度，瞳孔散大或固定提示颅内压增高或脑干受压，需紧急干预。

肢体活动与肌力分级

通过被动活动测试和肌力分级（0-5级）评估运动功能，单侧肌力减弱可能反映对侧脑组织损伤或血肿形成。

癫痫发作监测

观察有无局灶性或全身性抽搐，结合脑电图（EEG）排查非惊厥性癫痫持续状态，避免脑缺氧加重。

生命体征实时评估

维持平均动脉压（MAP）在80-110mmHg，确保CPP≥60mmHg，避免低血压导致脑缺血或高血压诱发再出血。

血压与脑灌注压（CPP）管理

心动过缓伴高血压（库欣反应）提示颅内压急剧升高，需紧急降颅压处理；室性心律失常可能继发于脑干损伤。

心率与心律异常

监测SpO₂（≥95%）和PaCO₂（35-45mmHg），过度通气可能降低颅内压但需警惕脑血流减少风险。

呼吸频率与氧合指标

01

03

02

采用冰毯或药物将体温维持在36-37℃，避免高热（＞38℃）加重脑代谢需求及脑水肿。

核心体温控制

04

有创ICP监测技术

通过脑室引流或光纤探头持续测量颅内压（正常值5-15mmHg），ICP＞20mmHg需启动阶梯式降颅压方案。

影像学动态评估

每24-48小时复查头颅CT，观察血肿扩大、脑水肿进展或中线移位，指导手术决策。

脑脊液引流调节

控制脑室引流速度及量，维持引流量＜10ml/h，避免过度引流导致脑室塌陷或感染。

渗透疗法应用

20%甘露醇（0.25-1g/kg）或高渗盐水（3%）快速静滴，监测血浆渗透压（＜320mOsm/L）及肾功能。

颅内压变化监控

03

护理基本原则

基础生理支持措施

维持循环稳定

通过持续监测血压、心率及中心静脉压，及时纠正低血容量或休克状态，必要时使用血管活性药物以保障脑灌注压（CPP）≥60mmHg，避免继发性脑缺血。

体温管理

应用冰毯、冰帽等物理降温手段维持核心体温在36-37℃，避免高热加重脑氧耗；对顽固性高热需排查感染源并针对性抗感染治疗。

颅内压（ICP）控制

采用头高30°体位降低静脉回流压力，联合甘露醇或高渗盐水脱水治疗，目标将ICP控制在20mmHg以下，同时监测电解质平衡以防渗透性利尿导致的肾功能损害。

呼吸道管理策略

人工气道建立与维护

气道湿化与雾化

机械通气参数优化

对GCS评分≤8分患者立即气管插管，采用低压高容气囊导管，每4小时监测气囊压力（25-30cmH₂O），定期吸痰并严格无菌操作以减少呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。

实施肺保护性通气策略（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O），维持PaO₂80mmHg、PaCO₂在30-35mmHg范围内以诱导轻度过度通气降低颅内压。

使用加热湿化器保持气道湿度（33-44mgH₂O/L），联合乙酰半胱氨酸雾化溶解黏稠分泌物，预防痰栓形成导致肺不张。

伤后24-48小时内启动鼻胃管/鼻空肠管喂养，首选短肽型