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中医病历首程书写范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚育状况：[婚育情况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，疼痛程度较轻，发作无明显规律，偶伴有腹胀、嗳气，自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可缓解，未予重视。此后，上述症状时有发作，每因饮食不节、情志不畅或劳累后诱发。

近[X]天来，患者因工作劳累，且饮食不规律，胃脘部疼痛加重，疼痛性质为胀痛，痛处固定，连及两胁，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，反酸、烧心明显，食欲减退，进食量较前减少约[X]，睡眠欠佳，入睡困难，多梦易醒，大便干结，[X]日一行，小便正常。自发病以来，患者精神欠佳，体力下降，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣、油腻食物，工作压力较大，情绪易波动。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头面部

头颅无畸形，头发乌黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质暗红，边有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

5.颈部

颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

6.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂正常。

幽门螺杆菌检测：阳性。

大便常规：未见异常。

2.影像学检查

胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

九、中医辨病辨证依据

1.辨病依据

根据患者反复胃脘部疼痛的主症，可诊断为“胃痛”。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证，该患者临床表现符合胃痛的诊断标准。

2.辨证依据

患者情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，气机阻滞，不通则痛，故见胃脘部胀痛，连及两胁；气郁日久，血行不畅，瘀血内阻，故痛处固定，舌质暗红，边有瘀斑；肝郁犯胃，胃失和降，故恶心、呕吐；肝郁化火，灼伤胃阴，肠道失润，故大便干结；脉弦涩为气滞血瘀之象。综上，辨证为气滞血瘀证。

十、西医诊断依据

1.反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天，伴有恶心、呕吐、反酸、烧心等症状。

2.胃脘部压痛明显。

3.胃镜检查提示慢性糜烂性胃炎，幽门螺杆菌检测阳性。

十一、鉴别诊断

1.中医鉴别诊断

真心痛：真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸、气短、汗出等症，病情危急。而胃痛多以胃脘部疼痛为主，可伴有恶心、呕吐等消化系统症状，一般无心悸、气短等心系症状，故可与之鉴别。

胁痛：胁痛是以胁肋部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或